Witaj ponownie!
Mail Grupowy pomaga Twojej grupie sprawnie się komunikować, dzielić notatkami, wydarzeniami i opiniami. Dowiedz się więcej »
Przedmioty Wykładowcy Uczelnie

Gielda


Podgląd

Nasza giełda.doc

Podgląd pliku (pełna wersja wyższej jakości po zalogowaniu):

Giełda Pytań na zaliczenie Farmakologii Klinicznej

Antybiotyki

1.działania niepożądane i p/wskazania metronidazolu

2.interakcje sulfonamidów

3.interakcje i działania niepożądane linkozamidów

4.interakcje i działania niepożądane erytromycyny

5.zapalenie kości

6.Wymienić grupy ryzyka IZW (infekcyjnego zapalenia wsierdzia)plus profilaktyka

7biochemiczne mechanizmy odporności na antybiotyki

8czynniki infekcyjne zapalenia płuc z podziałem na wiek

9Onn, leczenie

10leczenie gruźlicy

-Atypowe zapalenie płuc, objawy, leczenie- pyt 15 w pliku farma.odt

-Leczenie skórnej postaci S.aureus- pyt 16 w pliku farma.odt

-Ostre zapalenie ucha środkowego- leczenie- pyt 17 w pliku farma.odt

-Objawy i leczenie meningokokowego zapalenia opon m-r- pyt 18 w pliku farma.odt

-IZW o etiologii grzybiczej, objawy, leczenie- pyt 19 w pliku farma.odt

Terapia bólu:

11objawy i postępowanie po zatruciu salicylanami

12interakcje środków znieczulających miejscowo

13interakcje paracetamolu

14interakcje aspiryny

15interakcje nlpz

16zatrucie kwasem acetylosalicylowym

17działania niepożądane paracetamolu

18działania niepożądane nlpz

19ośrodkowe i obwodowe działanie tramadolu (podwójny mechanizm działania)

20drugi stopień drabiny analgetycznej

21wymień i opisz środki znieczulenia miejscowego

22działania niepożądane leków miejscowo znieczulających

23opisz nlpz wykonując podział na generacje

24sposoby kojarzenie leków w mieszankach przeciwbólowych

25doustne leki opioidowe przeciwbólowe

-Leki stosowane w premedykacji do znieczulenia ogólnego- pyt22 w pliku farma.odt

-Mechanizm działania Tianeptyny- pyt23 w pliku farma.odt

-Wymień i opisz leki adjuwantowe wg drabiny analgetycznej WHO- pyt27 w pliku farma.odt

-Hepatotoksycznośc paracetamolu- pyt37 w pliku farma.odt

-postępowanie w zatruciu paracetamolem – pyt8 w pliku pyt.rar

- leczenie p/bolowe chorego z rakiem- pyt10 w pliku pyt.rar

-podział opioidów- pyt 30 w pliku pyt.rar

Układ sercowo- naczyniowy

26leczenie skaz krwotocznych,hemofilii

27interakcje antywitamin K

28interakcje antykoagulantów

29rodzaje niedokrwistości i ich leczenie

30ostre zespoły poprzetoczeniowe

31różnica miedzy heparyna drobno- i wielkocząsteczkową

32fibrynolityki

33objawy awitaminoz

34Farmakoterapia OZW-klasy zaleceń

35postępowanie przed-szpitalne w zawale m. sercowego

36leczenie nadciśnienia z uwzględnieniem ciśnienia i grupy wiekowej

37leczenie przełomu nadciśnieniowego

38ostra niewydolnośc serca-leczenie

-postepowanie w OZW- pyt 1 w pliku farma.odt

-farmakoterapia w nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca- pyt 3 w pliku farma.odt

-Leczenie niewydolności serca z uwzględnieniem klasy niewydolności-pyt 4 w pliku farma.odt

-Znaczenie statyn we współczesnej kardiologii- pyt 4 w pliku farma.odt

-Kardiologiczne i pozakardiologiczne wskazania do stosowania B-blokerów- pyt 6 w pliku farma.odt oraz pyt 12 w zeskanowanych kartkach

-Znaczenie B-blokerów w niewydolności. Jakie mechanizmy działania warunkują ich zastosowanie kliniczne- pyt 7 w pliku farma.odt

-Leki antyarytmiczne- pyt41 w pliku farma.odt

-Wymień i scharakteryzuj leki p/zakrzepowe mające znaczenie w praktyce klinicznej- pyt42 w pliku farma.odt

-Leki stosowane w nadciśnieniu, grupy, przykłady- pyt43 w pliku farma.odt

-ACEi, omów króciutko-pyt5 w pliky pyt.rar

-Wstrząś anafilaktyczny, leczenie-pyt15 w pliku pyt.rar

-Klasyfikacja leków a/arytmicznych- pyt 31 w pliku pyt.rar

-Migtania przedsionków, komór-pyt32,33 w pliku pyt.rar

-Leczenie zawału mięśnia sercowego- pyt38 podpunkt2 w pliku pyt.rar

Hormony

39wymień leki bezwstydnie(czyli bezwzględnie) przeciwwskazane w ciąży

40działania niepożądane steroidów wziewnych

41glikokortykosteroidy wziewne - mechanizm działania

-Działania niepożądane GKS stosowanych miejscowo- pyt24 w pliku farma.odt

-Farmakoterapia osteoporozy- pyt25 w pliku farma.odt

-Działania niepożądane doustnych leków antykoncepcyjnych- pyt26 w pliku farma.odt

-GKS-działanie, wskazania, działania niepożądane- pyt40 w pliku farma.odt

-Działania niepożądane GKS-ów miejscowych- pyt6 w pliku pyt.rar

Układ oddechowy :

42farmakoterapia astmy oskrzelowej

43Gks-y w astmie- rozwiń temat

44leczenie zespołów alergicznych

45Leki p/histaminowe

46leczenie pochp i etiologia choroby

47leczenie mukowiscydozy

48leki p/alergiczne

49leki rozszerzające oskrzela wymień i podaj mechanizm działania

-Leczenie hamujące fazę zapalną w terapii astmy oskrzelowej, mechanizmy działania, preparaty, wskazania- pyt 8 w pliku farma.odt

-beta2 mimetyki- znaczenie w terapii obturacyjnych schorzeń układu oddechowego, podział, preparaty- pyt 9 w pliku farma.odt

-Farmakologia POCHP- pyt 10 w pliku farma.odt

-Postępowanie w stanach astmatycznych- pyt38 podpunkt 6 w pliku pyt.rar

Farmakokinetyka i Farmakodynamika:

50zmiany farmakoterapii u osób starszych, przykłady

51zmiany funkcji receptorów w czasie terapii, mechanizmy i przykłady

52terapia monitorowana, przykłady

53indukcja- pyt28 w pliku pyt.rar

54stała szybkości eliminacji

55krzywa eliminacji

56równowaga dynamiczna i statyczna

57receptory Jono- i metabotropowe

58receptory OUN-M, M2, M3, N,alfa2

59zespoły polekowe i leczenie.

60biologiczny okres półtrwania leku, definicja, znaczenie

61dostępność biologiczna - definicja, znaczenie

62dystrybucja leków w organizmie

63omów interakcje leków na etapie wchłaniania

64wpływ pH moczu na wydalanie leków - przykłady

65interakcje metaboliczne leków= pyt38 w pliku farma.odt

66klasyfikacja działań niepożądanych - przykłady

67monitorowanie leków p/nowotworowych

68wpływ diety na farmakoterapię leków (np. mleko)

69Dawkowanie leków w niewydolności nerek( przy danym klirensie kreatyniny)

-Klirens leku a klirens kreatyniny- pyt28 w pliku farma.odt

-Dwukompartmentowy model farmakokinetyczny, przykłady leku- pyt29 w pliku farma.odt

-Stężenie stacjonarne- pyt30 w pliku farma.odt

-Objętośc dystrybucji-ocena- pyt31 w pliku farma.odt

-Ocena szybkości wydalania leku- pyt32 w pliku farma.odt

-Stany chorobowe związane z dysfunkcją receptorów, przykłady- pyt34 w pliku farma.odt

-Wskaźnik terapeutyczny leków- pyt35 w pliku farma.odt

-Efekt 1-go przejścia-pyt18 w pliku pyt.rar

-Powinowactwo leku do receptora-pyt26 podpunkt1 w pliku pyt.rar

Układ Nerwowy

70leczenie stanów lękowych.

71napad lęku panicznego- omów postępowanie i farmakoterapię

72leczenie neuralgii nerwu trojdzielnego.

73interakcje leków p/parkinsonowskich

74pląsawica-leczenie

75receptory w schizofrenii, uszkodzone pola mózgu

76choroba obsesyjno-kompulsywna( OCD)-objawy, farmakoterapia

77strategie pomocy osobom z chorobą lękową uogólnioną

-Różnice między klasycznymi a atypowymi neuroleptykami- pyt 20 w pliku farma.odt

-Farmakoterapia choroby Alzheimera- Pyt21 w pliku farma.odt

-Stan padaczkowy- pyt38 podpunkt1 w pliku pyt.rar

-Leki p/depresyjne- pyt50 w pliku pyt.rar

-leki nasenne- pyt56 w pliku pyt.rar

Układ Pokarmowy

-Farmakoterapia choroby wrzodowej żołądka- pyt 11 w pliku farma.odt

-Leczenie choroby refleksowej przełyku- pyt 12 w pliku farma.odt

-Zasady terapii biegunek- pyt 13 w pliku farma.odt

- Leki prokinetyczne, mechanizm działania, preparaty- pyt 14 w pliku farma.odt

1. Działania niepożądane i p/wskazania do stosowania metronidazolu.

Działania niepożądane metronidazolu:

  1. nudności
  2. metaliczny smak i suchość w ustach, obłożony język, zapalenie języka
  3. biegunki

Przy dłuższym stosowaniu i większym dawkowaniu mogą wystąpić:

  1. odczyny alergiczne: pokrzywka, osutka, świąd
  2. bóle i zawroty głowy
  3. przejściowe utraty przytomności
  4. napady podobne do padaczkowych
  5. obwodowe neuropatie, parestezje
  6. ciemne zabarwienie moczu i trudności z jego oddawaniem
  7. rzadko (odwracalna) leukopenia
  8. reakcja disulfiramowa (w czasie leczenia nie należy spożywać alkoholu)
  9. potencjalne działanie mutagenne

Przeciwwskazania do stosowania metronidazolu:

  1. niewydolność wątroby – zwalnia eliminację metronidazolu,  ponieważ wydłuża się jego okres półtrwania w osoczu. *Przy niewydolności nerek okres półtrwania nie ulega zmianie.
  2. ciąża – Kategoria B. Metronidazol przechodzi przez łożysko. Może wywoływać uszkodzenie OUN, układu krwiotwórczego, zaburzenia czynności żołądka i jelit u płodu. Znacznie bezpieczniejsze jest stosowanie w ciąży preparatów miejscowo działających.
  3. poważne i czynne choroby OUN
  4. choroby układu krwiotwórczego

2.Interakcje sulfonamidów

Nasilają działanie:

Fenylbutazon

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Pochodne sulfenylomocznika (wypierają z połączeń z białkami, zwalniają biotransformacje i wydalanie )

Kumaryny

Leki przeciwpadaczkowe

Leki antykoagulacyjne

NLPZ (niektóre potęgują działanie toksyczne względem szpiku)

Sulfonamidy nasilają działanie innych antagonistów kwasu foliowego takich jak metotreksat.

Działanie antagonistyczne wykazują pochodne kwasu p-aminobenzoesowego:

  1. Prokaina
  2. Benzokaina
  3. Tatrakaina

Sulfametoksazol + Trimetoprim Biseptol

U pacjentów w podeszłym wieku stosowanie kotrimoksazolu razem z niektórymi lekami moczopędnymi, zwłaszcza tiazydami zwiększa ryzyko zmniejszenia się liczby płytek krwi.

U osób stosujących kotrimoksazol i przyjmujących pirymetaminę (środek przeciwmalaryczny) w dawkach 25 mg na tydzień, odnotowano przypadki wystąpienia niedokrwistości megaloblastycznej. Nie zaleca się stosowania tych leków jednocześnie.

Może powodować zwiększenie stężenia digoksyny w surowicy.

U pacjentów leczonych kotrimoksazolem i cyklosporyną (np. po przeszczepach nerek) obserwowano przemijające pogorszenie się czynności nerek.

Kotrimoksazol może również oddziaływać z prokainamidem, amantadyną, ryfampicyną.

Podczas stosowania kotrimoksazolu i zydowudyny zwiększa się ryzyko wystąpienia zaburzeń hematologicznych, dlatego podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy kontrolować obraz krwi.

3.interakcje i działania niepożądane linkozamidów

Do LINKOZAMIDÓW zalicza się 2 antybiotyki: linkomycynę i klindamycynę.

LINKOMYCYNA:

Interakcje:

-Antagonizm w stosunku do antybiotyków makrolidowych (nie stosować łącznie).

-Może nasilać działanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

-Preparaty zawierające kaolin i pektynę hamują wchłanianie linkomycyny .

-Wykazuje oporność krzyżową z klindamycyną.

Działania niepożądane:

Nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego,
neutropenia, leukopenia, agranulocytoza, plamica małopłytkowa, niedokrwistość aplastyczna, pancytopenia, świąd, wykwity plamiste, pokrzywka, zapalenie pochwy, pęcherzowe zapalenie skóry, żółtaczka, zwiększenie aktywności aminotransferaz we krwi, obrzęk naczynioruchowy, choroba posurowicza, rumień wielopostaciowy, ciężkie reakcje anafilaktyczne, zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zatrzymanie krążenie i oddechu. Stosowanie linkomycyny może powodować nadmierny wzrost niewrażliwych drobnoustrojów, zwłaszcza drożdżaków.

KLINDAMYCYNA

Interakcje:

-Oddziałuje antagonistycznie z erytromycyną - nie stosować łącznie.

- Wykazuje oporność krzyżową z linkomycyną.

-Może nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie (m.in. eter etylowy, tubokuraryna).

- Może osłabiać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych.

Działania niepożądane:

Nudności, wymioty,  ból brzucha, biegunka, zapalenie błony śluzowej przełyku, owrzodzenie przełyku, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, neutropenia, leukopenia, eozynofilia, agranulocytoza, trombocytopenia, granulocytopenia, reakcje anafilaktoidalne, ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, zapalenie wielostawowe, zaburzenie smaku, hamowanie przewodzenia nerwowo-mięśniowego, żółtaczka, zaburzenia czynności wątroby, zapalenie wątroby, pokrzywka, odropodobna wysypka, rumień wielopostaciowy, złuszczające i pęcherzowe zapalenie skóry, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, świąd, zapalenie pochwy, obrzęki, przemijające zwiększenie aktywności aminotranferaz we krwi. Stosowanie klindamycyny może powodować nadmierny wzrost niewrażliwych drobnoustrojów, zwłaszcza drożdżaków.

4.interakcje i działania niepożądane erytromycyny

Erytromycyna hamuje aktywność cytochromu P-450, przez co może zmieniac farmakokinetyke, a przez to nasilać toksyczność leków: teofiliny, digoksyny, cyklosporyny (nasilenie nefrotoksyczności), karbamazepiny(może zaistniec konieczność zmniejszenia dawki o polowe), fenytoiny, metyloprednizolonu, benzodiazepin, leków przeciwarytmicznych klasy I(może wyst. wydłużenie odcinka QT i niebezpieczeństwo częstoskurczu komorowego w połączeniu z dizopiramidem, chinidyną, prokainamidem), cyzaprydu(mogą pojawić się komorowe zaburzenia rytmu serca), terfenadyny i astemidazolu(możliwość pojawienia się zaburzenia rytmu serca). Podawanie erytromycyny z:

-doustnymi lekami antykoncepcyjnymi zmniejsza ich skuteczność i zwiększa ryzyko hepatotoksyczności,

-lekami zmniejszającymi krzepliwość krwi może wydłużać czas protrombinowy i zwiększać ryzyko krwawień(zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku),

-ergotaminą lub dihydroergotaminą może spowodować skurcz naczyń.

Erytromycyna może także wpływać na metabolizm mizolastyny, bromokryptyny, heksobarbitalu, midazolamu, kwasu walproinowego, zopiklonu.

Działania niepożądane - przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego w postaci nudności, wymiotów lub biegunki, a także cholestatyczne zapalenie wątroby, niewydolność wątroby. Reakcje uczuleniowe: anafilaksja, pokrzywka, wysypki skórne. Bardzo rzadko może pojawić się agranulocytoza, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, śródmiąższowe zapalenie nerek , zapalenie trzustki. Sporadycznie może wystąpić arytmia, zaburzenia słuchu (zawłaszcza po podaniu dużych dawek i/lub u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek).

5.zapalenie kości

Ropne nieswoiste zapalenie kości (ostitis) jest procesem zapalnym wszystkich elementów tworzących kość, przede wszystkim jej tkanek miękkich: naczyń, szpiku i okostnej. Ze względu na etiologię wyróżnia się zakażenia nieswoiste, wywołane przez bakterie ropotwórcze oraz zakażenia swoiste, wywołane przez bakterie i grzyby. Ze względu na wnikniecie patogenu mamy zakażenie zewnątrzpochodne i  krwiopochodne. Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się:- ostre zapalenie kości – o nagłym początku i burzliwym przebiegu; - podostre zapalenie kości; - pierwotnie przewlekłe zapalenie kości. Najczęściej krwiopochodne zapalenie kości wywołuje gronkowiec złocisty (ponad 50% wszystkich przypadków, a u dzieci nawet do 90%), poza tym znaczenie mają S. pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, E. coli, B. abortus. Objawy: gorączka, bolesność samoistna kończyny lub zniesienie czynnych ruchów kończyną u niemowląt (tzw. pseudoparaliż), bolesność po opuszczeniu kończyny, ból palpacyjny lub dodatni objaw szczytowy w obrębie kręgosłupa, miejscowy obrzęk, zaczerwienienie, chełbotanie. Rozpoznanie: na podstawie objawów klinicznych, badania laboratoryjne (OB,CRP), scyntygrafia kości i MRI.Na kompleksowe leczenie ostrego krwiopochodnego zapalenia kości składają się: antybiotykoterapia ogólna, unieruchomienie chorej kończyny w opatrunku gipsowym, poprawa stanu ogólnego (krew, plazma, nawodnienie, immunoglobuliny) oraz interwencja chirurgiczna. Antybiotykoterapia jest początkowo empiryczna, następnie – po posiewie zgodna z antybiogramem. Leczenie należy rozpocząć w ciągu trzech dni od wystąpienia objawów. Antybiotyk podawany jest parenteralnie przez okres około 1–2 tygodni, następnie można przejść na leczenie doustne kierując się stanem klinicznym. W leczeniu zakażenia gronkowcem wrażliwym na metycylinę stosuje się kloksacylinę z rifampicyną, w wypadku zaś gronkowca opornego na metycylinę lub nadwrażliwości na penicyliny podaje się wankomycynę z rifampicyną. Można też zastosować klindamycynę. Zakażenia paciorkowcowe powinno się leczyć benzylpenicyliną, natomiast w zakażeniach wrażliwymi pałeczkami Gram(–) – cefazoliną lub cefuroksymem, z wyjątkiem Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter spp., które wymagają leczenia skojarzonego. W wypadku Pseudomonas aeruginosa jest to zazwyczaj aminoglikozyd z antybiotykiem ß-laktamowym o szerokim spektrum działania. Fluorochinolony dobrze przenikają do tkanki kostnej, wykazują dobrą aktywność wobec tlenowych bakterii Gram(–), ale mają ograniczoną skuteczność w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowce, enterokoki i bakterie beztlenowe. Jeśli idzie o zakażenia M. tuberculosis, to standardem jest długotrwała terapia potrójna, natomiast zakażenie prątkami atypowymi wymaga zazwyczaj jedynie interwencji chirurgicznej. W leczeniu sporadycznych infekcji grzybiczych stosuje się zarówno postępowanie chirurgiczne, jak i terapię przeciwgrzybiczą. W leczeniu chirurgicznym ostrego krwiopochodnego zapalenia kości przyjęto za wskazane nakłucie lub nacięcie ropnia podokostnowego we wczesnym okresie choroby,natomiast w okresie zaawansowanym, gdy w badaniu MR lub RTG widoczny jest ropień śródkostny – stosowana jest trepanacja kości, ewakuacja ropnia i drenaż płuczący jamy ropnia śródkostnego przez 3–5 dni.

6.Wymienić grupy ryzyka IZW (infekcyjnego zapalenia wsierdzia)plus profilaktyka

Grupy ryzyka:

Ryzyko duże (patrz niżej)

Ryzyko umiarkowane

Nabyte wady zastawkowe,  dwupłatkowa zastawka aortalna, wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością zastawki lub dużym zgrubieniem płatków, wrodzone wady serca bez sinicy(z wyjątkiem ASD typu kostium secundum), kardiomiopatię przerostowa, stan po przez skórnym zamknięciu ASD lub PFO(do 12 m-ce), koarktacja aorty

Profilaktykę IZW należy rozważyć tylko przed zabiegami stomatologicznymi wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba bądź naruszenia ciągłości błony śluzowej (ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, implantacja zęba) i wyłącznie u pacjentów najwyższego ryzyka IZW , takich jak:

1. Pacjenci ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem użytym do operacji naprawczej zastawki

2. Pacjenci po przebytym IZW

3. Pacjenci z wrodzoną wadą serca

a. sinicza wrodzona wada serca, bez korekcji chirurgicznej lub z obecnością defektów

rezydualnych, połączeń paliatywnych oraz konduitów

b. wrodzona wada serca po korekcji całkowitej z obecnością sztucznego materiału umieszczonego w wyniku operacji kardiochirurgicznej lub zabiegu przez skórnego do 6 miesięcy od zabiegu

c. utrzymywanie się defektu rezydualnego w miejscu wszczepienia sztucznego materiału lub urządzenia podczas operacji kardiochirurgicznej lub zabiegu przez skórnego

Zalecana antybiotykoterapia (jedna dawka 30-60 min przed zabiegiem)
osoby bez alergii na penicylinę
-
amoksycylina lub ampicylina 2 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci, p.o. lub i.v. alternatywnie
-
cefaleksyna i.v. 2 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci, cefazolina lub ceftriakson i.v. 1 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci
osoby z alergią na penicylinę
-
klindamycyna 600 mg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci, p.o. lub i.v

7.biochemiczne mechanizmy odporności na antybiotyki

Jednym z mechanizmów obronnych bakterii przed działaniem antybiotyku jest oporność biochemiczna. Polega ona na wykształceniu takich związków chemicznych w wyniku reakcji z antybiotykami aby w konsekwencji zredukować ich aktywność. Pomimo stosowania antybiotyku, nie dochodzi do zniszczenia bakterii, które są niewrażliwe na działanie związków chemicznych zwartych w leku.

  1. wytwarzanie przez bakterie takiego enzymu, który zmienia strukturę antybiotyku, powodując tym samym jego inaktywację
  1. obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia antybiotyku do poziomu nietoksycznego dla bakterii
  1. zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej i aktywne usuwanie na zewnątrz komórki antybiotyku.
  1. Utrata lub modyfikacja molekuł docelowych działania antybiotyku. Strukturalna zmiana cząsteczki docelowej, cel działania antybiotyku, przy jednoczesnym zachowaniu jej biologicznej aktywności
  1. wypracowanie alternatywnych szlaków metabolicznych - polega to na produkcji nowych, alternatywnych enzymów, nie znanych dotychczas są niewrażliwych na działanie antybiotyku
  1. obniżanie powinowactwa bakterii do antybiotyku

8.czynniki infekcyjne zapalenia płuc z podziałem na wiek

Noworodki

  1. Enterobacteriacae
  2. Streptococcus agalactie
  3. Staphylococcus aureus lub epidermidis
  4. Chlamydia trachomatis
  5. Listeria monocytogenes

Dzieci 1 miesiąc – 5 lat

  1. głównie wirusy (paragrypa, RS, adenowirusy)
  2. rzadko bakterie
  1. Haemophilus influenzae
  2. Mycoplasma pneumoniae
  3. Chlamydia pneumoniae

Dzieci powyżej 5 lat

  1. głównie bakterie
  1. Streptococcus pneumoniae
  2. Haemophilus influenzae
  3. Moraxella catarrhalis
  4. Staphylococcus aureus
  5. Mycoplasma pneumoniae
  6. Chlamydia pneumoniae
  1. wirusy rzadko

Dorośli

  1. wirusy
  2. Streptococcus pneumoniae
  3. Mycoplasma pneumoniae
  4. Chlamydia pneumoniae
  5. Hemophilus influenzae
  6. Staphylococcus aureus

9. Leczenie ostrej niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek:

Zalecenia ogólne: usunięcie przyczyny ONN; usunięcie czynników pogarszających czynność nerek, w tym zaprzestanie (unikanie) stosowania leków neurotoksycznych; kontrola bilansu płynów poprzez monitorowanie diurezy i podaży płynów oraz codzienne ważenie chorego; odpowiednie dostosowanie dawkowania leków, które chory musi przyjmować, do stopnia niewydolności nerek.

1. ONN przednerkowa – korekcja hipowolemii- przetaczanie 0,9% NaCl, a w masywnym krwotoku – preparatów krwi lub krwiopochodnych; leczenie hiperkaliemii, kwasicy, hiperfosfatemii i niedokrwistości, dieta, zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego

2. ONN nerkowa – leczenie choroby podstawowej prowadzącej do ONN, u chorych przewodnionych ograniczenie podaży soli i wody oraz diuretyk pętlowy – furosemid i.v. 40mg, w razie braku efektu diuretycznego – we wlewie i.v. 200-300mg (max 500mg) w ciągu 30-60min, gdy to nie przynosi efektu – hemofiltracja lub dializa;

leczenie hiperkaliemii – 10-20ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia, 20-40ml 40% roztworu glukozy z insuliną (1j. insuliny na 3g podanej glukozy), diuretyk pętlowy u chorych z zachowaną diurezą furosemid 20-40mg i.v, sulfonian polistyrenu p.o. lub p.r. w dawce początkowej 30g w 150ml wody lub 10% roztworu glukozy;

leczenie kwasicy – 50ml 8,4% wodorowęglan sodu NaHCO3

leczenie hiperfosfatemii – wodorotlenek glinu, węglan wapnia (3-9g/d), chlorowodorek sewelameru (1,5-6,0g/d), węglan lantanu (200-1200mg/d);

leczenie niedokrwistości – przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych w przypadku znacznej niedokrwistości:

zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego – inhibitory pompy protonowej, rzadziej H2-blokery, leki zobojętniające kwaśną treść żołądkową

3. ONN zanerkowa – usunięcie przyczyny przeszkody w odpływie moczu. W okresie wielomoczu, który występuje w ciągu kilku dni od udrożnienia dróg moczowych, ważne jest uzupełnienie wody i elektrolitów.

Leczenie nerkozastępcze stosować z następujących wskazań: przewodnienie, encefalopatia mocznicowa, mocznicowe zapalenie osierdzia, skaza krwotoczna, gdy stężenie mocznika >200mg/dl, kreatyniny >10mg/dl, potasu >6,5 mmol/l, HCO3 <13 mmol/l, pH <7,2.

Przewlekła choroba nerek:

Zalecenia ogólne: leczenie przyczynowe PChN, hamowanie postępu PChN, zapobieganie powikłaniom PChN i ich leczenie, leczenie chorób współistniejących, zapobieganie chorobom układu krążenia, przygotowanie do leczenia nerkozastępczego i leczenie nerkozastępcze.

Postępowanie mające na celu hamowanie postępu PChN i zapobieganie powikłaniom:

- normalizacja ciśnienia tętniczego, wyrównanie metaboliczne cukrzycy, unikanie leków nefrotoksycznych, ograniczenie ilości białka w diecie, zapobieganie niedożywieniu białkowo- kalorycznemu, zapobieganie zaburzeniom gospodarki wapniowo – fosforanowej i ich leczenie

- zmniejszenie białkomoczu – ACEI lub ARB

- leczenie hiperlipidemii – statyny , fibraty przy znacznej hipertriglicerydemii

- zapewnienie odpowiedniego bilansu wodno – elektrolitowego i zwalczanie kwasicy (wodorowęglan wapnia p.o. 3-6g/d)

- leczenie niedokrwistości – żelazo (p.o. 200mg/d, i.v. 25-150mg/tydz.), leki pobudzające erytropoezę – ludzka rekombinowana erytropoetyna

10.leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy należy prowadzić jako terapię kombinacyjną, długookresową i ukierunkowaną, czyli dostosowana do aktywności prątków. Celem chemioterapii gruźlicy jest trwałe odprątkowanie. Dwie główne zasady leczenia gruźlicy to:

  1. Leczenie musi być prowadzone co najmniej dwoma lekami, a co najmniej jeden z tych leków powinien być bakteriobójczy
  2. Leczenie gruźlicy należy długo kontynuować – kilka lub kilkanaście miesięcy, mimo ustąpienia klinicznych objawów choroby

Konieczność leczenia skojarzonego wynika ze zjawiska pierwotnej oporności prątków na leki. Dodanie drugiego leku chroni przed selekcją i mnożeniem się szczepów opornych. Leczenie gruźlicy przebiega w dwóch fazach – wstępnej, intensywnej i bakteriobójczej (2-3 miesiące) oraz w fazie kontynuacyjnej tzw. wyjaławiającej. W pierwszej fazie leki zwalczają dużą populacje szybko dzielących się prątków. Najsilniejszym lekiem bakteriobójczym jest izoniazyd. W  fazie wyjaławiającej następuje zmniejszanie się populacji prątków dzielących się okresowo. Główne leki wyjaławiające to rifampicyna i pirazynamid. Powszechnie stosowany jest 6-miesięczny schemat leczenia: faza intensywna – 2 miesiące, 4 leki – pirazynamid (25 mg/kg/d), izoniazyd(5 mg/kg/d), rifampicyna(10 mg/kg/d), etambutol(15 mg/kg/d) lub streptomycyna(i.m 15 mg/kg/d). Faza kontynuacyjna – 4 miesiące, 2 leki – izoniazyd (5 mg/kg/d) i rifampicyna (10 mg/kg,d). Powyzsze leki to leki pierwszego wyboru. Należy je stosować doustnie 1 raz dziennie, rano, 30 min przed posiłkiem.

Leki II wyboru: etionamid, kapreomycyna, cykloseryna, kwas paraaminosalicylowy, kanamycyna, amikacyna, fluorochinolony.

Rozległość zmian w płucach czy obecność jam nie maja wpływu na długość leczenia. Gruźlica pozapłucna jest leczona jak gruźlica płuc.

W fazie kontynuacyjnej leki można podawać w tej samej dawce 3 razy/ tydzień.

  1. Gruźlica u kobiet w ciąży i podczas laktacji

Leczenie standardowe – 6 m-cy, faza I – 2 m-ce, izoniazyd, rifampicyna, pirazynamid, etambutol, faza II – 4 m-ce, izoniazyd, rifampicyna. Te leki przenikaja przez łożysko, ale nie są teratogenne. W ciaży nie stosuj: streptomycyna, etionamid, kapreomycyna, kanamycyna, fluorochinolony. Kobieta leczona p/pratkowo może karmić piersią.

  1. Gruzlica a Choroby nerek i dializy

rifampicyna, izoniazyd, pirazynamid  w zwykłych dawkach

  1. Gruzlica a Choroby wątroby

Wydalane głównie przez nerki etambutol i streptomycyna, przy konieczności intensywniejszego leczenia można podawać także izoniazyd lub rifampicyne lub oba te leki pod kontrolą czynności wątroby i stężenia leków we krwi.

11.objawy i postępowanie po zatruciu salicylanami:

Zatrucia salicylanami (np. Aspiryna);

Dawka toksyczna – 160 mg/kg m.c.

Dawka śmiertelna – 480 mg/kg m.c.

Obraz kliniczny:

  1. zaburzenia oddechu (przyspieszenie i pogłębienie oddechu)
  2. tachykardia
  3. hipertermia
  4. zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej (kwasica oddechowa i metaboliczna)
  5. spadek glukozy
  6. spadek potasu, sodu i wapnia
  7. ból brzucha
  8. nudności i wymioty podbarwione krwią
  9. OUN: szum w uszach, zaburzenia słuchu, letarg, drgawki, zaburzenia świadomości
  10. zaburzenia gospodarki wodnej

Postępowanie:

  1. wstępna stabilizacja
  2. dekontaminacja żołądka (płukanie, węgiel aktywowany)
  3. przyspieszenie eliminacji trucizny (alkalizacja moczu, wodorowęglan sodu)
  4. wyrównanie hipokaliemii (NIEZBĘDNE DO ZALKALIZOWANIA MOCZU)
  5. hemodializa

12.interakcje środków znieczulających miejscowo

a) Prokaina -  Chlorowodorku prokainy nie należy stosować z antykoagulantami, lekami stosowanymi w miastenii, β-adrenolitykami (w tym stosowanymi w okulistyce), cymetydyną, lekami hamującymi o.u.n., środkami dezynfekującymi zawierającymi metale ciężkie, guanetydyną, guanadrelem, mekamylaminą, trimetafanem, halotanem (ryzyko zaburzeń rytmu serca), inhibitorami MAO (m.in. selegilina), trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, maprotyliną, lekami hamującymi przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, opioidowymi lekami przeciwbólowymi, lekami α-adrenolitycznymi, lekami rozszerzającymi naczynia (m.in. azotany), inhibitorami cholinoesterazy, sulfonamidami, lekami pobudzającymi o.u.n., glikozydami naparstnicy, lewodopą, hormonami tarczycy, rytodryną, alkaloidami rauwolfii i sporyszu. Leki obkurczające naczynia (m.in. epinefryna, fenylefryna) zmniejszają wchłanianie i przedłużają czas działania chlorowodorku prokainy.

b) Tetrakaina -Przy równoczesnym stosowaniu może wystąpić nasilenie działania leków antyarytmicznych oraz osłabienie działania sulfonamidów. Leki blokujące kanały wapniowe mogą osłabiać działanie ruskogeniny.

c) Lidokaina - Stosowane w leczeniu przeciwdrgawkowym pochodne hydantoiny (np. fenytoina) mogą nasilać kardiodepresyjne działanie lidokainy. Jednoczesne stosowanie lidokainy z innymi lekami przeciwarytmicznymi może nasilać jej niepożądane działania. Leki β-adrenolityczne mogą spowolniać metabolizm lidokainy w wątrobie i nasilać jej toksyczność. Cymetydyna hamuje metabolizm lidokainy, zmniejsza jej klirens wątrobowy i podwyższa stężenie w osoczu. Duże dawki lidokainy mogą nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie. Osłabia działanie sulfonamidów.

d) Bupiwakaina - Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących inne miejscowe środki znieczulające lub leki o budowie podobnej do amidowych leków znieczulajacych np. przeciwarytmiczne ze względu na ryzyko sumowania się efektów toksycznych. Badania interakcji bupiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) nie były przeprowadzane, jednak podczas jednoczesnego stosowania obu leków należy zachować ostrożność.

13interakcje paracetamolu
Kofeina wzmaga działanie paracetamolu. Interakcja wykorzystana w preparatach złożonych

Metokroplamid przyspiesza wchłanianie paracetamolu z przewodu pokarmowego.
Leki opóźniające opróżnianie żołądka (np. propentelina), węgiel aktywny i cholestyramina opóźniają wchłanianie paracetamolu.
Jednoczesne stosowanie innych leków indukujących enzymy wątrobowe (cytochrom P450), do których należą np. barbiturany, izoniazyd, rifampicyna, karbamazepina, fenytoina może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby nawet w przypadku stosowania zalecanych dawek paracetamolu.
Paracetamol może nasilać toksyczne działanie zydowudyny (AZT) na szpik kostny.
Paracetamol nasila działanie leków przeciwzakrzepowych z grupy kumaryny i indandionu.
Długotrwałe stosowanie paracetamolu jednocześnie z NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek, raka nerki lub pęcherza moczowego i  prowadzi do podwyższenia stężenia obu leków we krwi
Spożywanie alkoholu podczas leczenia paracetamolem prowadzi do powstania toksycznego metabolitu, wywołującego martwicę komórek wątrobowych, co w następstwie może doprowadzić do niewydolności wątroby.
Paracetamol wyraźnie wydłuża okres półtrwania chloramfenikolu

Stosowany z inhibitorami MAO może wywołać stany pobudzenia i wysoką gorączkę.

14 interakcje aspiryny

1.Kwas acetylosalicylowy nasila działanie leków

-przeciwzakrzepowych (heparyna, warfaryna)

-trombolitycznych (streptokinaza, alteplaza)

-digoksyny (zwiększone stężenie digoksyny w osoczu)


-leków przeciwcukrzycowych (np.: pochodne sulfonylomocznika)

-nasila toksyczne działanie metotreksatu na szpik(metotreksat w dawce >15mg/tydz)

-nasila toksyczne działanie kwasu walproinowego, kwas walproinowy nasila
działanie antyagregacyjne kwasu acetylosalicylowego

-innych NLPZ (zwiększone ryzyko choroby wrzodowej i krwawień z przewodu
pokarmowego oraz uszkodzenia nerek)

-zwieksza ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej i krwawienia z przewodu
pokarmowego w trakcie stosowania glikokortykosteroidów

2. Kwas acetylosalicylowy osłabia działanie leków:

-zwiększających wydalanie kwasu moczowego (np. probenecyd, sulfinpyrazon)

-inhibitorów konwertazy angiotensyny

-moczopędnych, nasila ototoksyczność furosemidu oraz toksyczność acetazolamidu

Alkohol zwiększa częstość i nasilenie krwawień z przewodu
pokarmowego spowodowanych przez kwas acetylosalicylowy.

15. INTERAKCJE NLPZ:(wg. Kostowskiego):

Pominąwszy zasadę niekojarzenia leków z grupy NLPZ między sobą, nasilenia szkodliwego ich działania na przewód pokarmowy można oczekiwać przy jednoczesnym stosowaniu GKS-ów i metotreksatu. Kojarzenie NLPZ  z metotreksatem może też nasilać toksyczność tego ostatniego i zwiększać niebezpieczeństwo uszkodzenia szpiku.

NLPZ hamują działanie leków moczopędnych, jak też osłabiają działanie leków hipotensyjnych, zwłaszcza beta-adrenolitycznych i inhibitorów konwertazy angiotensyny. Kwas acetylosalicylowy i większość NLPZ I generacji (zwł. indobufen, naproksen) nasialają przeciwzakrzepowe działanie pochodnych kumaryny. Szczególnie przestrzega się przed stosowaniem takich skojarzeń u chorych z planowymi operacjami kardiochirurgicznymi. Kojarzenie NLPZ I generacji z antybiotykami aminoglikozydowymi może prowadzić do zwiększonej ototoksyczności i nefrotoksyczności. Nie należy również stosować NLPZ I generacji z fluorochinolami ze względu na możliowść wystąpienia drgawek.

Inne interakcje nie mają większego znaczenia praktycznego.

16. Zatrucie kwasem acetylosalicylowym

Pierwszymi objawami zatrucia kwasem acetylosalicylowym są nudności, wymioty,

szumy uszne i przyspieszenie oddechu. Obserwuje się również inne objawy,

takie jak: utrata słuchu, zaburzenia widzenia, bóle głowy, pobudzenie ruchowe,

senność i śpiączka, drgawki, hipertermia.

W ciężkich zatruciach (300-500mg/kg) występują poważne zaburzenia gospodarki

kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej (kwasica metaboliczna i odwodnienie).

Łagodne lub średnio ciężkie objawy toksyczne występują po zastosowaniu kwasu

acetylosalicylowego w dawce 150-300 mg/kg.

Potencjalnie śmiertelna dawka kwasu acetylosalicylowego jest większa niż 500

mg/kg.

Zgon w przebiegu zatrucia kwasem acetylosalicylowym obserwowano po przyjęciu

przez osoby dorosłe jednorazowej dawki leku wynoszącej 10-30 g.

Leczenie przedawkowania

Nie ma specyficznej odtrutki na kwas acetylosalicylowy.

W razie zatrucia kwasem acetylosalicylowym należy:

* Sprowokować wymioty i płukać żołądek (w celu zmniejszenia wchłaniana

leku). Takie postępowanie jest skuteczne w czasie 3-4 godzin po przyjęciu

leku,

a w razie zatrucia bardzo dużą dawką leku nawet do 10 godzin.

* Podać węgiel aktywowany w postaci wodnej zawiesiny (w dawce 50-100 g u

dorosłych i 30-60 g u dzieci),

aby zmniejszyć wchłanianie kwasu acetylosalicylowego.

* W przypadku hipertermii należy obniżyć temperaturę ciała przez

utrzymywanie niskiej temperatury otoczenia oraz zastosowanie chłodnych

okładów.

* Należy ściśle monitorować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i

szybko je wyrównywać.

* W celu przyspieszenia wydalania kwasu acetylosalicylowego przez nerki

oraz w leczeniu kwasicy należy podać dożylnie wodorowęglan sodowy.

należy utrzymywać pH moczu wynoszące 7,0-7,5.

* W bardzo ciężkich zatruciach, gdy nie udaje się wyrównać zaburzeń

gospodarki kwasowo-zasadowej leczeniem zachowawczym oraz w przypadkach

współwystępującej niewydolności nerek należy zastosować hemodializę lub

dializę otrzewnową. Dializa skutecznie usuwa kwas acetylosalicylowy z

organizmu

oraz ułatwia wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i

wodno-elektrolitowej.

* W przypadkach wydłużenia się czasu protrombinowego podaje się witaminę K.

* Nie należy stosować leków działających hamująco na ośrodkowy układ

nerwowy, np. barbituranów, z uwagi na możliwość wystąpienia kwasicy oddechowej

i śpiączki.

* Pacjentom z zaburzeniami oddechu należy zapewnić dopływ świeżego

powietrza, podać tlen. Jeśli to konieczne, wykonać intubację wewnątrztchawiczą

i zastosować oddech zastępczy.

* W przypadku wstrząsu zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe.

17. działania niepożądane paracetamolu:

-mogą wystąpić: skórne reakcje nadwrażliwości (świąd, wysypka, pokrzywka, rumień)

-zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (pieczenie w nadbrzuszu, nudności,wymioty, biegunka, ból brzucha)

-ból głowy, senność

- bardzo rzadko może wystąpić trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi), methemoglobinemia (zmniejszenie zdolności krwinek czerwonych do przenoszenia tlenu), agranulocytoza (zmniejszenie liczby białych krwinek).

- w przypadku zatrucia pracetamolem- wyst objawy hepatotoksyczne : podczas metabolizowania w wątrobie  przez cytochrom P450, powstaje N-acetylo-4-benzo-chinoimina-bardzo silny utleniacz, który zaburza gospodarkę wolnorodnikową w tym narzadzie, prowadząc do nieodwracalnego uszkodzenia hepatocytów.

-U osób regularnie spożywających alkohol istnieje szczególnie duże ryzyko uszkodzenia wątroby (addytywne działanie toksyczne alkoholu i paracetamolu).Paracetamolu powinni wystrzegać się także chorzy z przewlekłym zapaleniem lub marskością wątroby.

18działania niepożądane nlpz

  1. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, biegunka; podrażnienie błony śluzowej żołądka z możliwością wywołania krwawienia, nawrót choroby wrzodowej, może powodować owrzodzenia ( z krwawieniem) żołądka i jelit z możliwością perforacji
  2. Ze strony układu moczowego: zapalenie i niewydolność nerek, krwiomocz
  3. Zaburzenia układu krążenia: niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze
  4. Zapalenie wątroby, żółtaczka
  5. Przerost gruczołu krokowego
  6. Zapalenie nerwu wzrokowego
  7. Zmniejszenie krzepliwości krwi
  8. Reakcje skórne
  9. Uogólnione reakcje pod postacią rumienia wielopostaciowego
  10. Depresja szpiku kostnego z leukopenią, agranulocytozą, pancytopenią, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna lub plastyczna
  11. Wyzwolenie napadu astmy u szczególnie wrażliwych pacjentów

19.Ośrodkowe i obwodowe działanie tramadolu (podwójny mechanizm działania)

Tramadol jest słabym agonistą receptorów opioidowych mi, jego dziłanie p/bólowe wiąże się również z hamowaniem wychwytu zawrotnego monoamin (noradrenaliny, serotonim). Możliwa do osiągnięcia maksymalna siła działania tramadolu jest wyraznie mniejsza niż w przypadku morfiny, lecz z drugiej strony zarówno działanie depresyjne na ośrodek oddechowy, jak i wpływ uzależniający sa wyraznie mniejsze.

Działanie ośrodkowe tramadolu:

  1. analgezja( działanie p/bólowe)
  2. nadmierne uspokojenie(sedacja) zmniejsza uwagę i zdolność koncentracji
  3. anksjoliza( działanie p/lękowe)
  4. działanie p/kaszlowe- hamuje ośrodek kaszlu
  5. względnie często nudności i wymioty( szczególnie w dużych dawkach w wyniku, w wyniku zahamowania zwrotnego wychwytu serotoniny)
  6. euforia lub dysforia w zależności od wyjściowego nastroju prowadzi do podwyższenia lub drażliwości
  7. tramadol w zalecanych dawkach nie wpływa na funkcje ukłądu oddechowego

Działanie obwodowe tramadolu:

  1. nieznacznie osłabia motorykę i zwiększa napięcie mięśni gładkich przewodu pokarmowego(zaparcia spastyczne)
  2. niezbyt często może powodować odczyny skórne: świąd, wysypka, pokrzywka
  3. w zalecanych dawkach nie wpływa istotny sposób na parametry hemodynamiczne, jednak czasem moze powodować zaburzenia czynności układu krązenia, zwłaszcza podczas podawania dożylnego leku oraz u pacjentów po wysiłku fizycznym.

20drugi stopień drabiny analgetycznej

Trójstopniowa drabina analgetyczna - schemat farmakoterapii bólów nowotworowych opracowany przez WHP.

1st: NLPZ +/- leki wspomagające

2st: słabe leki opioidowe +\- st1   : Kodeina, Dihydrokodeina, Tilidyna, Tramadol.

3st: silne leki opioidowe +\- st1   : Morfina, Hydromorfon, L-metadon, Oksykodon, Petydyna, Piritramid, Buprenorfina, Pentazocyna

Kodeina - stosowany głównie z NLPZ, pochodna morfiny, 10x od niej słabsza. Działąnie: p/kaszlowe, p/bólowe, słąbe p/biegunkowe. P/wsk: astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, roztrzeń oskrzeli, zaburzenia czynności wątroby i nerek, ciąża, dzieci <1r Dział.niepoż: nudności, wymioty, zaparcia, seność, w większych dawkach depresja oś. oddechowego. Interakcje: zwiększa działanie p/bólowe NLPZ,potęguje działanie antykoagulacyjne doustnych leków przeciwzakrzepowych, inh MAO

Dihydrokodeina - 3x mocniejsza niż kodeina,

Tilidyna

Tramadol - opioidowy lek p/bólowy o działaniu agonistycznym do receptora opioidowego. Działanie sedatywne. Stosowany w silnych i średnio silnych bólach ostrych i przewlekłych. Może być łączona z NLPZ.  P/wsk: nie łączyć z inh MAO, zatruciu alkoholem i lekami działającymi na OUN. Dzial. niepoż: nadmierne pocenie się, nudności, wymioty, zmęczenie, nadmierna senność.

21.Wymień i opisz środki znieczulenia miejscowego

  1. substancje wywołujące odwracalną blokadę przewodnictwa

w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych

i korzonkach nerwowych

  1. zostaje zniesione czucie, przy odpowiednim stężeniu także czynność ruchowa unerwianej okolicy, dystalnie od miejsca wstrzyknięcia leku
  1. przytomność jest zachowana

Idealny l. znieczulający miejscowo

  1. dobrą rozpuszczalność w wodzie i płynach ustrojowych
  2. stabilność struktury mimo procesu wyjałowienia
  3. działanie neutralne (nie drażniące)
  4. szybkie, odwracalne i wystarczająco długie działanie
  5. brak niepożądanego działania ogólnego
  6. środek i jego metabolity nie powinny wpływać alergizująco
  7. działanie ograniczone jedynie do włókien bólowych

L. znieczulające miejscowo-  działania niepożądane i toksyczne

  1. Podanie zbyt dużej dawki (postęp geometryczny)
  2. Kumulacja leku
  3. Zaburzenia wydalania w chorobach nerek i wątroby
  4. Uczulenia

Objawy: mózg, serce, mięśnie

  1. Niepokój, senność, zawroty głowy, drżenie rąk, drgawki
  2. Wzmożone napięcie mięśniowe, wymioty
  3. Zaburzenia oddychania
  4. Zaburzenia krążenia (dysrytmie, VF, hipotensja)
  5. Reakcje alergiczne

Przedawkowanie l. zwężających: lęk, niepokój, tachykardia, zatrzymanie krążenia

Znieczulenia w stomatologii

Powierzchniowe - kokaina-rzadko,        benzokaina   tetrakain a

Nasiękowe i przewodowe- prokaina

lidokaina

prilokaina

mepiw akaina  S-ropiwakaina artikaina

Przewodow e - etidokaina

Długotrwałe - bupiwakaina

22działania niepożądane leków miejscowo znieczulających

Objawy niepożądane i toksyczne leków działających miejscowo znieczulająco dotyczą w największym stopniu mózgu, serca oraz mięśni i są to:

- Metaliczny smak w ustach, niepokój, senność, zawroty głowy, oczopląs, drżenie rąk, drgawki (jest to najgroźniejszy objaw przedawkowania środków znieczulenia miejscowego, ich źródłem jest podkorowe ognisko w układzie limbicznym)

- wzmożone napięcie mięśniowe, wymioty

- zaburzenia oddychania

- zaburzenia krążenia (dysrytmie, VF, hipotensja, może dojść do bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego i w następstwie do asysto lii, bupiwakaina może spowodować częstoskurcz komorowy)

- reakcje alergiczne

23opisz nlpz wykonując podział na generacje

NLPZ dzielimy na grupy:

1) substancje działające p/bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie (leki z tej rupy - oprócz selektywnych inhibitorów COX-2) należą do pochodnych kwasów : salicylany (ASA), pochodne  kw. octowego (Dikolofenak, Indometacyna) i propionowego (Ibuprofen), oksykamy, fenamaty,i in.

2) Leki p/bólowe o działaniu p/gorączkowym - nie będące pochodnymi kwasów (w dawkach terapeutycznych nie mają działania p/zapalnego) - substancje o obojętnym lub lekko zasadowym pH. Słąbiej wiążą się z białkami niż grupa pierwsza. Należą do nich: paracetamol i pochodne pirazolowe: fenazon, propyfenazon, metamizol i fenylobutazon. Szybko przenikają barierę krew-mózg i hamują na poziomie OUN wyrzut prostaglandyn.

Mechanizm działania NLZP. Hamują one w dawkach terapeutycznych aktywność cyklooksygenaz, które warunkują przemianę kw.arachidonowego w prostaglandynę H2 - będąca prekursorem prostaglandyn (PG I2 i PG E2), tromboksanu A2 i prostacyklin. Prostaglandyny są głównymi mediatorami powstawania bólu i gorączki, jak również reakcji zapalnych. Są 2 postacie COX:   1)  COX-1: enzym konstytutywny-ciągle obecny, uczesniczący w syntezie prostagladyn w żołądku, płytkach krwi lub w nerkach - hamowanie go powoduje wystąpienie działań niepożądanych NLZP   2) COX-2: enzym indukowany przez rozmaite czynniki podczas zapalenia, reakcji bólowej lub innych uszkodzeń tkanek - hamowanie go warunkuje działanie p/zap, p/gorączk i p/ból. Dlatego koksyby (które selektywnie hamują COX-2 wykazują mniej działań niepożądanych.

ASA - dział. p/gorączk, p/zap i hamuje agregację płytek krwi (blokowanie syntezy tromboksanu A2 w płytkach, nieodwracalnie hamuje COX-1), T0,5= 15min, wydalany przez nerki. Dział.niepoż: zgaga, dolegliwości żołądkowe i mikrokrwawienia śluzówki żołądka. Dużę dawki ASA obniżają poziom protrombiny. Podanie u dzieci z infekcją wirusową może doprowadzić do powstania z.Reye'a (uszkodzenie wątroby z encefalopatią, śmiert.>50%)

Dikolfenak - bardzo silny inhibitor COX ze slabą preferencję do COX-2, T0,5=1,5 h, wywoluje mniej ciężkich powikłań żołądkowo-jelitowych niż indometacyna. Częściej niż inne leki z NLPZ wywołuje podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Indometacyna - bardzo silny inhibitor COX ze slabą preferencję do COX-1, T0,5: 4-6 h

Ibuprofen - względnie slaby nieselektywny inhibitor COX, cechuje się najmnijeszym ryzykiem wystąpienia ciężkich ż-j obj. niepoż., wysoki stopień wiązania z białkami i T0,5= 2 h, pochodne: ketoprofen, flurbiprofen, kw. tiaprofenowy.

Oksykamy - Piroksykam, Meloksykam, Lornoksykam, nieselektywne inhibitory COX (oprócz Meloksyku, który podobni jak diklofenak hamuję trochę mocniej COX-2 niż COX-1.

Koksyby - Cele-, Etori-, Pare- koksyb, selektywne inhibitory COX-2, mają mniej działań niepożądanych ale - najczęstsze objawy niepożądane: infekcje górnych dróg oddechowych, biegunki, niestrawność, uczucie ucisku  w nadbrzuszu i bóle głowy, obwodowe obrzęki i zwyżki ciśnienia krwi.

Paracetamo l - działanie p/gorączkowe i słabsze p/bolowe. Max. dawka osobie dorosłej - 3g, dzieci - 50mg/kg mc (dział. hepatotox!!).

Metamizol - skuteczny w silnych bólach po podaniu iv, dodatkowe działanie rozkurczające - stosowany  wkolkach. Wskazane jest powolne podawania ( zbysz szybko - może dojśc do wstrąsu). Najcięższe powikłanie - agranulocytoza, mniejsze - zmiany na skórze i śluzówkach.

24sposoby kojarzenie leków w mieszankach przeciwbólowych

Leki wspomagające: leczą objawy niepożądane i inne dolegliwości

Drabina analgetyczna:

Ist. Paracetamol, NLPZ-y

NLPZ zalecace szczególnie w bólach kostnych, mięśniowo-powięziowych, zapalnych.

Działają synergistycznie z opioidami, wzmacniają ich działanie p/bólowe, hamują rozwój tolerancji na opioidy

IIst. Słabe opioidy: kodeina, dihydrokodeina, tramadol,

+nieopioidowe i wspomagające

Tamadol wykazuje również nieopioidowe działanie p/bólowe poprzez wpływ na przewodnictwo serotoninergiczne, nie należy go stosować z inh. MAO, inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny i TLPD.

IIIst. Silne opioidy: morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon, metadon

+ nieopioidowe i wspomagające

Morfina działa ośrodkowo i obwodowo, poprzez działanie w zapalnie zmienionych tkankach hamuje rozwój zapalenia neurogennego. Metadon jest lekiem z wyboru przy konieczności zmiany dotychczasowego opioidu na inny. Blokuje receptory NMDA przez co jest szczególnie skuteczny w bólach neuropatycznych. Koanalgetyki: W pewnych rodzajach bólu wykazują własną aktywność p/bólową lub wspomagają aktywność analgetyków. Stosowane głównie w leczeniu bólu neuropatycznego. Zalicza się do nich:      a)leki p/padaczkowe np. karbamazepina (efekt po 2tyg.)                                                                                 b)leki p/depresyjne (TLPD, SSRI)                                                                                                                             c)miorelaksanty np. baklofen                                                                                                                                    d) antagoniści rec.NMDA np. ketamina, dekstrametorfan, magnez, metadon                                                e) bisfosfoniany (w przerzutach osteolitycznych), GKS                                                                                          f)miejscowe np. lidokaina (w neuralgii półpaścowej z wyboru, w naklejanych plastrach), kapsaicyna

Leki wspomagające: leczą objawy niepożądane i inne dolegliwości, p/wymiotne (metoklopramid, haloperidol), ułatwiające wypróżnianie  (bisakodyl, senes, dokuzan sodowy, makrogol, laktuloza, metylnaltrekson- obwodowy antagonista opioidiwy).

26 Leczenie skaz krwotocznych, hemofilii

Hemofilia:

1.koncentraty cz.VIII i cz.IX: wstrzyknięcia i.v.

a. leczenie profilaktyczne regularne:

-hemofilia A: koncentrat cz.VIII 25-40 IU/kg 3x/tydz lub co drugi dzień

-hemofilia B: koncentrat cz.IX 25-50 IU/kg 3x/tydz

b. leczenie profilaktyczne przed planowaną aktywnością fizyczną, która może spowodować krwawienie i przed zabiegami chirurgicznymi

c.leczenie krwawień:

- hemofilia A: koncentrat cz.VIII podawany w razie potrzeby co 8,12 lub 24h

- hemofilia B: koncentrat cz.IX podawany w razie potrzeby co 12, 18 lub 24h

2. Desmopresyna(Minirin): lek z wyboru w łagodnej h.typu A. Po 3-7dn ciągłego leczenia następuje wyczerpanie rezerw tkankowych cz.VIII, więc należy rozważyć podanie koncentratu cz.VIII. Desmopresyna nie wpływa na aktywność cz.IX w osoczu-nie stosujemy w h.typu B

3. Kw. Traneksamowy (Exacyl): stabilizacja skrzepu u chorych z krwawieniami z j.ustnej, nosa i dróg rodnych

Choroba von Willebranda:

1.Desmopresyna i.v. 0,3µg/kg we wlewie trwającym30min co 12-24h

2. Koncentrat cz.VIII zawierający AWF

3. Kw.traneksamowy- w krwawieniach podśluzówkowych p.o. lub i.v. 10-15mg/kg co 8 h

4. Doustne śr antykoncepcyjne lub wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel

Małopłytkowość:

1.Przetoczenie świeżo  mrożonego osocza 40-60ml/kg/d z plazmaferezą

2. Metyloprednizolon:0,75mg/kg i.v co 12h >5dni

3. Rytuksymab 375m/m 2 1x/tydz przez 4-8 tyg

4. Leki immunosupresyjne: winkrystyna i.v. 1,4mg/kg co 3 dni

5.Splenektomia

6. Przetoczenie KKCz w celu leczenia niedokrwistości

7. Przetoczenie KKP może nasilić obj ze strony OUN lub spowodować niewydolność nerek.

27.Interakcje antywitamin K.

Środki nasilające działanie antywitamin K

  1. allopurynol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azytromycyna, bezafibrat, celekoksyb, wodzian chloralu, cefamandol, cefaleksyna, cefmenoksym, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksym, chinina, chinidyna, cymetydyna, cyprofloksacyna, cyklofosfamid, dekstropropoksyfen, dek-strotyroksyna, digoksyna, disulfiram, doksycyklina, erytromycyna, etopozyd, fenofibrat, fenylbutazon, feprazon, flukonazol, fluorouracyl, flutamid, fluwastatyna, gemfibrozyl, grepafloksacyna, indometacyna, interferon alfa i beta, ifosfamid, izoniazyd, itrakonazol, karboksyurydyna, klarytromycyna, ketokonazol, klofibrat, kodeina, kwas acetylosalicylowy, kwas walproinowy, latamoksef, leflunomid, lepirudyna, lewofloksacyna, lowastatyna, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (również żel doustny), kwas nalidyksowy, norfloksacyna, ofloksacyna, omeprazol, oksyfenbuta-zon, paracetamol (działanie ujawnia się po 1-2 tygodniach ciągłego stosowania), piroksykam, proguanil, propafenon, propranolol, rofekoksyb, roksytromycyna, simwastatyna, sulfafurazol, sulfametyzol, sulfametoksazol-trymetoprym, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulfofenur, sulindak, hormony steroidowe (anaboliczne i androgenne), szczepionka przeciw grypie, tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, tolmetyna, trastuzumab, troglitazon, witamina A, witamina E, zafirlukast
  2. miłorząb (Ginkgo biloba), czosnek (Allium sativum), arcydzięgiel (Angelica sinensis) – zawiera kumaryny, papaja (Carica papaya), szałwia (Salvia miltiorrhiza) – hamuje eliminację warfaryny

Środki osłabiające działanie antywitamin K

  1. azatiopryna, barbiturany, chlordiazepoksyd, chlortalidon, cyklosporyna, dikloksacylina, dizopiramid, fenobarbital, gryzeofulwina, izoniazyd, karbamazepina, kloksacylina, merkaptopuryna, mesalazyna, mitotan, nafcylina, newirapina, prymidon, ryfampicyna, spironolakton, trazodon, witamina C
  2. żeń-szeń (Panax spp.), dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)
  3. dieta zawierająca duże ilości witaminy K (najobfitszymi źródłami witaminy K są zielone warzywa i liście, takie jak: liście szartatu, awokado, brokuły, brukselka, kapusta, olej kanola, liść kolczocha jadalnego, szczypior, kolendra, skórka ogórka (ale nie ogórek bez skórki), cykoria, liście kapusty włoskiej, owoc kiwi, liście sałaty, liście mięty, gorczyca sarepska, oliwa z oliwek, pietruszka, groszek, orzeszki pistacjowe, wodorosty purpurowe, liście szpinaku, młoda cebula, fasola sojowa, olej z fasoli sojowej, liście zielonej herbaty, rzepa, rzeżucha)

Ponadto

-Cholestyramina może wpływać na wchłanianie lub krążenie wątrobowo-jelitowe

-Leki wpływające na czynność płytek orac hemostazę pierwotna ( kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna klopidogrel, NLPZ, penicyliny w dużych dawkach) mogą zwiększać ryzyko ciężkich powikłań krwotocznych

-Mogą zwiększać działanie doustnych leków p/cukrzycowych-pochodnych sulfonylomocznika

28.Interakcje antykoagulantów:

Heparyna drobnocząsteczkowa:

- nie zaleca się stosowania w skojarzeniu z NLPZ, lekami trombolitycznymi, przeciwpłytkowymi, dekstranem i glikokortykosteroidami o działaniu ogólnym

Heparyna niefrakcjonowana:

- równoczesna stosowanie doustnych antykoagulantów, NLPZ, dekstranu, aprotyniny, antytrombiny III, dihydroergotaminy nasila działanie przeciwzakrzepowe heparyny

- nitrogliceryna, glikozydy naparstnicy, tetracykliny, nikotyna, leki przeciwhistaminowe mogą osłabiać jej działanie

Heparynoidy:

- wzrost ryzyka krwawień przy stosowaniu innych środków, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia (warfaryna, ASA i inne NLPZ), ale

- leki te nie wpływają bezpośrednio na ich farmakokinetykę

Antagoniści Wit. K → jest oddzielne pytanie.

29.Rodzaje niedokrwistości i ich leczenie

Niedokrwistość  pokrwotoczna- leczenie przyczynowe prowadzące do zatrzymania krwawienia; w przypadku ostrego krwawienia postępowanie jak we wstrząsie hipowolemicznym( energiczne przetaczanie krystaloidów 3ml/1ml utraconej krwi lub koloidowe 1/1ml, następnie KKCZ, przy dużej utracie krwi w uzupełnieniu do kkcz przetocz świeżo mrożone osocze i rozważ przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych, przerwij podawanie leków p/zakrzepowych), w przypadku przewlekłego krwawienia leczyć tak jak niedo. Z niedoboru Fe

Niedokrwistości z niedoboru Fe - polega na usunięciu pryczyny niedoboru Fe, jego uzupełnieniu i normalizacji stęż. Ferrytyny: doustny preparat Fe przyjmowany na pusty żołądek w dawce 150/200mg Fe na 24h np. wodorotlenek w tab.do ssania lub siarczan Fe 2-3x dziennie, bądź preparat złożony z kwasem askorbinowym 100-200mg/24h(zwiększa wchłanianie Fe); przy nietolerancji doustnych prep. Fe lub upośledzonym wchłanianiem Fe i.v., rzadziej i.m. wg wzoru: masa(kg)x0,24xdocelowe stęż. HGB(w g/L)-aktualne stęż.HGB+zapasy tkankowe(zwykle 500mg) – zwykle 100-200mg Fe 2-3x tydz i monitoruj efekt

Niedokrwistość chorób przewlekłych- leczenie choroby podstawowej, ciężkie przypadki KKCZ, leki pobudzające erytropoezę, gdy stęż. Endogennej erytro.<500iU/ml(ludzka rekombinowana erytropoetyna a i b 150 j/kg m.c. s.c. 3x tydz.; darbepoetyna 6,75 ug/kg s.c. co 3 tyg.), należy ocenić gospodarkę żelazową

Niedokrwistość z niedoboru B12 - Wit. B12 1mg i.m. codziennie przez 10-12 dni, następnie 1-2x tydz. Do ustąpienia niedokrwistości(3-6tyg.), w leczeniu podtrzymującym 0,1mg co miesiąc do końca życia.

Niedokrwistość z niedoboru kw.foliowego - leczenie choroby podst., dieta bogata w kw.foliowy, kw.foliowy p.o. 0,8-1,2mg/24h przez 1-4mce do czasów normalizacji wskaźników hematologicznych(o skuteczności leczenia świadczy wzrost retykulocytów w 4-7 dniu leczenia), we wczesnym ok.leczenia może wystąpic hipokaliemia

Niedokrwistość hemolityczna -  zalecenia ogólne: lecz chorobę podstawową,kkcz tylko w razie konieczności, w przewlekłej bezterminowo kw.foliowy 1mg/24h, suplementacja Fe w większości przypadków) p/wskazana.

Autoimmunohemolityczna z p/ciałami typu ciepłego-GKS(prednizoon 1mg/kg/24h p.o. przez kilka tygodni,następnie zmniejszaj stopniowo dawkę do najmniejszej zapewniającej remisję), przy oporności na gks splenektomia lub inne leki immunosupresyjne

Z p/ciałami typu zimnego- unikac zimna w cięzkich przypadkach leczenie immunosupresyjne(cyklofosfamid 100mg/24h p.o.)

Methhemoglobinemia- błekit metylenowy 1-2mg/kg i.v. w ciągu 5 min., w przewlekłej kw.askorbinowy 1g/24 p.o. i ryboflawina 20 mg/24 p.o.

Talasemia- kkcz, podawaj kw.foliowy, Wit.c, cynk

Sierpowatokrwinkowa-lecz objawowe: p/bólowe, p/krzepliwe, fizykoterapia, kkcz, kw.foliowy, rozważyć leczenie hydroksymocznikiem

Nocna napadowa hemoglobinuria- unikać kwaśnych potraw, herbaty, wysiłku fizycznego, podawać  kw.foliowy, w okresie nasilenia prednizon 40-60 mg/24 p.o. a w remisji 15-30mg/24 h co 2 dzień

Niedokrw. aPlastyczna- leczenie immunosupresyjne, alo-HCT

Niedokrw. Syderoblastyczna- pirydoksyna 50- 200 mg/24h

30ostre zespoły poprzetoczeniowe :

Przetaczanie krwi wiąże się z ryzykiem wystąpie nia powikłań [1]. Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRALI – transfusion-related acute lung injury ) jest trzecim w kolejności najczęściej występującym powikłaniem [2], stanowiącym 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych [3]. Z innych reakcji poprzetoczeniowych można wymienić: ostre reakcje hemolityczne, zanieczyszczenie krwi bakteriami i reakcje anafilaktyczne [4]. Wystąpienie TRALI ma związek z przetaczaniem krwi, osocza, koncentratu krwinek czerwonych, płytek krwi, koncentratu granulocytarnego, krioprecypitatu i immunoglobulin.

Oprócz przeciwciał, czynnikiem inicjującym TRALI mogą być lipidy obecne w osoczu dawcy, cytokiny oraz aktywacja komplementu. TRALI kończy się śmiercią w 5-13% przypadków. Początek choroby jest nagły. TRALI trudno jest odróżnić od zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) [8]. Pierwsze objawy występują w czasie od 1 do 6 godzin po transfuzji [2, 3]. Chory zaczyna zgłaszać duszność, poci się, ma dreszcze. Obserwuje się sinicę, kaszel. Do tych objawów dołączają się zaburzenia czynności serca pod postacią tachykardii i hipo-, albo hipertensji. W badaniu gazometrycznym występuje hipoksja. Z czasem zaczynają się pojawiać osłuchowe objawy obrzęku płuc (rzężenia drobno- i średniobańkowe).

Inne zespoły: Ostre odczyny poprzetoczeniowe:

  1. Ostre odczyny hemolityczne
  2. Odczyny gorączkowe
  3. Odczyny alergiczne
  4. Przeciążenie krążenia
  5. Pozasercowy obrzęk płuc
  6. Hemoliza nieimmunologiczna
  7. Posocznica bakteryjna

31różnica miedzy heparyna drobno- i wielkocząsteczkową

Heparyna drobnocząsteczkowa :

Heparyna wielkocząsteczkowa(niefrakcjonowana):

glikozaminoglikan o masie cząsteczkowej około 4500 D otrzymywany poprzez depolimeryzację heparyny. Wykazuje działanie hamujące aktywność czynnika krzepnięcia Xa i w mniejszym stopniu działanie hamujące czynnik IIa (trombinę).  Dzięki czemu powoduje silny i długotrwały efekt przeciwzakrzepowy. Heparyna drobnocząsteczkowa podawana jest w iniekcjach podskórnych oraz dożylnych, nie podaje się jej domięśniowo. W dużych dawkach używana jest w leczeniu aktywnej choroby zakrzepowej, w mniejszych dawkach - w profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Monitorowanie skuteczności leczenia w przypadku heparyny niefrakcjonowanej polega na kontrolowaniu czasu kaoli-nowo-kefalinowego (APTT ). Heparyny niskocząsteczkowe nie wydłużają APTT.

- nie wchłania się z przewodu pokarmowego,

- nie wiąże się lub minmalnie wiąże się z białkami osocza krwi,

- nie wiąże się lub minmalnie wiąże się z płytkami krwi,

- nie wiąże się lub minmalnie wiąże się z komórkami śródbłonka naczyniowego i makrofagami,

- nie wiąże się lub minmalnie wiąże się z białkami macierzy ściany naczyniowej,

- jest metabolizowana w wątrobie,

- jest wydalana głównie przez nerki,

- ma czas półtrwania 2-4 razy dłuższy niż heparyna niefrakcjonowana,

Wskazania :

- świeżego zawału serca,

- niestabilnej choroby wieńcowej,

- klinicznie niemasywnego zatoru skrzeplinowego tętnicy płucnej,

- zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

P/wskazaniami do podawania heparyny drobnocząsteczkowej są:

- infekcyjne zapalenie wsierdzia,

- czynna choroba wrzodowa,

- skaza krwotoczna,

- udar krwotoczny mózgu,

- nadwrażliwość na lek.

Najczęstszym objawem ubocznym heparyny drobnocząsteczkowej jest:

- krwawienie.

Jest to heparyna o masie cząsteczkowej w granicach 4000 - 40 000 daltonów. Heparyna wiąże się z zawartą w osoczu antytrombiną, znacznie nasilając jej działanie hamujące aktywność czynników krzepnięcia, w tym czynnika Xa i trombiny (czynnik lla).  Podawanie leku jest podskórne,  głównie raz na dobę

- nie wchłania się z przewodu pokarmowego,

- silnie wiąże się z białkami osocza krwi,

- umiarkowanie wiąże się z płytkami krwi,

- umiarkowanie wiąże się z komórkami śródbłonka naczyniowego i makrofagami,

- silnie wiąże się z białkami macierzy ściany naczyniowej,

- jest metabolizowana w wątrobie,

- jest wydalana przez nerki,

- ma czas półtrwania w granicach 30-150 minut,

- ma wysoką dostępność biologiczną dopiero przy stosowaniu dużych dawek.

Wskazania do leczenia:

- świeżego zawału serca,

- niestabilnej choroby wieńcowej,

- zatoru skrzeplinowego tętnicy płucnej,

- zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Można stosować w ciąży.

P/wskazaniami bezwzględnymi do podawania heparyny niefrakcjonowanej są:

-skazy krwotoczne

-objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, -choroba przewodu pokarmowego obarczona dużym -ryzykiem krwawienia

-objawowe nadciśnienie wrotne

-rozwarstwienie aorty

P/wskazaniami względnymi do podawania heparyny niefrakcjonowanej są:

udar krwotoczny, krwiak pourazowy śródczaszkowy w wywiadzie (do 2 miesięcy od zdarzenia)

operacja, uraz głowy w wywiadzie, mniej niż trzy tygodnie temu

guz mózgu

zabiegi operacyjne, biopsja narządu, nakłucie tętnicy, nakłucie lędźwiowe (do 24 h)

źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (>200/110 mm Hg)

małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny

retinopatia cukrzycowa

ciężka niewydolność wątroby

ciężka niewydolność nerek

ostre zapalenie osierdzia

Najczęstszym objawem ubocznym heparyny niefrakcjonowanej są krwawienia .

32.Leki fibrynolityczne

Leki fibrynolityczne znajdują głównie zastosowanie w schorzeniach, których patomechanizm opiera się na niedrożności naczynia wywołanej skrzepliną, co może stanowić stan zagrożenia życia lub prowadzić do różnego stopnia niepelnosprawności. Ich dzialanie opiera się na aktywacji układu fibrynolizy, co w rezultacie ma na celu rozpuszczenie skrzepliny i udrożnienie światła naczynia, aby zapobiec skutkom niedokrwienia obszru zaopatrywanego przez to naczynie.

Aby skrzep uległ rozpuszczeniu potrzebne jest dzialanie plazminy.Trawi ona zawartą w nim fibrynę oraz unieczynnia fibrynogen i inne czynniki krzepnięcia, zapobiegając tworzeniu się nowych skrzeplin Plazmina powstaje z plazminogenu pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu t-PA. Tkankowy aktywator plazminogenu szybciej i wydajniej dziala na plazminogen związany z fibryną w skrzeplinie niż na plazminogen wolny. Dzięki temu plazmina powstaje w skrzeplinie i trawi fibrynę  w jej obrębie, bez degradacji krążącego fibrynogenu, co zapobiega krwawieniu.

Mechanizm działania leków fibrynolitycznych polega na wywołaniu reakcji przejścia plazminogenu w plazminę.Różnią się głównie właściwościami farmakologicznymi (okresem półtrwania w osoczu, dawkowaniem) oraz zdolnością do aktywacji plazminogenu związanego z fibryną, czyli do wybiórczego działania na skrzeplinę, a co za tym idzie do mniejszcej indukcji krwawienia. Do najczęściej stosowanych leków fibrynolitycznych należą: streptokinaza i urokinaza oraz preparaty modyfikowanego aktywatora plazminogenu (t-PA) produkowane z wykorzystaniem technologii inżynierii genetycznej. Streptokinaza i urokinaza są lekami fibrynolitycznymi pierwszej generacji. Do drugiej generacji leków trombolitycznych należą: rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (r-TPA, alteplaza) acylowany kompleks streptokinazy i plazminogenu (APSAC) i prourokinaza (scu-PA), a do trzeciej generacji: reteplaza (r-PA), lanoteplaza (n-PA) i tenekteplaza (TNK-t-PA).

Streptokinaza jest białkiem wytwarzanym przez paciorkowce beta-hemolizujące C. Należy do I generacji leków fibrynolitycznych. Sama streptokinaza nie ma właściwości enzymatycznych (nie przekształca samodzielnie plazminogenu w plazminę), jednak przez tworzenie kompleksu z plazminogenem, powoduje zmianę jego konformacji i ułatwia tym samym aktywację plazminogenu. Streptokinaza wiąże się zarówno z plazminogenem na powierzchni skrzepu, jak i z plazminogenem wolnym.Zakażenia paciorkowcowe (np. paciorkowcowe zapalenie gardła) są stosunkowo częste, dlatego większość.dorosłych ma we krwi przeciwciała przeciwko streptokinazie. Przeciwciała te mogą neutralizować podaną podczas leczenia fibrynolitycznego streptokinazę, dlatego na początku leczenia wskazane jest podanie dawki nasycającej. Następnie podaje się mniejsze dawki leku. Przeciwciała antystreptokinazowe mogą być również przyczyną wystapienia reakcji alergicznych po podaniu streptokinazy. Z tego względu streptokinazy nie należy stosować u chorych po nie dawno przebytym zakażeniu paciorkowcowym (u których może utrzymywać się wysokie miano przeciwciał), jak również u chorych wcześniej leczonych streptokinazą.

W leczeniu zawału serca streptokinazę stosuje się w dawce 1.500.000 j. we wlewie dożylnym trwającym 60 minut lub we wlewie do tętnicy wieńcowej w dawce 140.000 j. podawanej w ciągu godziny. W leczeniu zatorowości płucnej, zakrzepicy żylnej i zamknięcia naczynia tętniczego skrzepliną dawka początkowa streptokinazy wynosi 250.000 j. w ciągu ½ godziny, po czym stosuje się ją we wlewie ciągłym w dawce 100.000 j./godz. przez 24 godziny. Dawka wysycająca 250.000 j. podawana przy występowaniu przeciwciał przeciwko streptokinazie, po przebytym wcześniej zakażeniu paciorkowcowym, jest u 90% chorych wystarczająca do zneutralizowania obecnych we krwi przeciwciał. Streptokinaza często wywołuje hipotensję, dlatego jej podanie u chorych ze znaczną niestabilnością funkcji układu krążenia może pogłębić zaburzenia hemodynamiczne

Rekombinowany aktywator plazminogenu (rt-PA, alteplaza) należy do leków II generacji i cechuje się większym powinowactwem do plazminogenu związanego z fibryną (degradacja skrzepu, a nie krążącego w osoczu fibrynogenu).

Zalecana przez producenta dawka alteplazy u pacjentów o wadze powyżej 67 kg wynosi 100 mg, a u chorych o mniejszej wadze powinna być odpowiednio niższa. Zaobserwowano, że podawanie alteplazy w dawce 150 mg u pacjentów z zawałem serca związane było ze zwiększonym ryzykiem krwawienia śródczaszkowego. W schemacie infuzji przyspieszonej podaje się ją w dawce początkowej 15 mg, po czym należy podłączyć infuzję 50 mg w ciągu 30 minut i 35 mg w ciągu kolejnych 60 minut. U pacjentów o wadze nie większej niż 67 kg po dawce początkowej 15 mg należy podłączyć infuzję 0,75 mg/kg w ciągu 30 minut, po czym 0,5 mg/kg w ciągu kolejnych 60 minut. Alteplaza może być także podawana w infuzji trwającej 3 godziny. Po dawce początkowej wynoszącej od 6 do 10 mg należy podłączyć infuzję 60 mg w ciągu pierwszej godziny i po 20 mg w ciągu drugiej i trzeciej godziny. U pacjentów o wadze poniżej 65 kg łączna dawka wynosi 1,25 mg/kg. Alteplaza jest droższa od streptokinazy, ale ma tę zaletę, że nie powoduje hipotensji i nie immunizuje chorego.

Leki III generacji są tworzone na drodze modyfikacji cząsteczki t-PA (tkankowego aktywatora plazminogenu). Należą do nich m.in.: reteplaza, lanoteplaza i tenekteplaza. Mają one jeszcze wieksze powinowactwo do plazmiogenu związanego z fibryną, dzięki czemu plazmina trawi wyłącznie skrzeplinę, nie degradując wolnego fibrynogenu. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia powikłañ krwotocznych w czasie leczenia trombolitycznego oraz zwiększa efektywność leczenia fibrynoitycznego. Leki III generacji różnią się miêdzy sobą wrażliwością na inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1) oraz czasem działania .

Jedynym wymienionym przez producenta wskazaniem do stosowania reteplazy jest zawał serca. W odróżnieniu od poprzednio omówionych leków, reteplazy nie podaje się w ciągłej infuzji, lecz w postaci podwójnej dawki bolusowej. Trzydzieści minut po pierwszej dawce 10 j. podawanej w ciągu 2 minut, podawana jest kolejna taka sama dawka.

Tenekteplaza jest także rekombinowaną postacią tkankowego aktywatora plazminogenu, którą stanowi łańcuch 527 aminokwasów. Zamiana 6 aminokwasów w oryginalnym łańcuchu ludzkiego aktywatora plazminogenu miała na celu zwiększenie efektywności i bezpieczeństwa stosowania preparatu w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Tenekteplaza podawana jest w jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym w ciągu 5 sekund, w dawce nie przekraczającej 0,5mg/kg.

Wskazania do leczenia fibrynolitycznego

a. zawał serca, jeżeli nie ma możliwości wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej w odpowiednim czasie;

b. masywny zator tętnicy płucnej;

c. udar niedokrwienny mózgu, w ciągu do 6 godzin od wystąpienia objawów;

d. niedokrwienie spowodowane zakrzepem tętnicy o innej lokalizacji lub protezy naczyniowej;

e. masywną zakrzepicę żylną, jeśli istnieje ryzyko martwicy kończyny].

Do wskazań do leczenia trombolitycznego zaliczane jest także wykrzepnięcie cewnika centralnego i zakrzepica zatok opony twardej. Opisywano również doopłucnowe podawanie leków trombolitycznych w leczeniu otorbionego, trudnego do ewakuacji płynu w jamie opłucnej

Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

Do przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego należą:

-- krwawienie wewnętrzne w ciągu ostatnich dwóch miesięcy;

-- udar mózgu w ciągu ostatnich dwóch (streptokinaza, tenekteplaza) lub trzech (alteplaza) miesięcy, z wyłączeniem udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich trzech godzin;

-- operacja wewnątrzczaszkowa lub operacja rdzenia kręgowego w ciągu ostatnich dwóch (streptokinaza, tenekteplaza) lub trzech (alteplaza) miesięcy;

-- nowotwór o lokalizacji wewnątrzczaszkowej;

-- poważny uraz głowy w ciągu ostatnich trzech miesięcy;

-- ciężkie, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze;

-- alergia na lek;

-- w przypadku streptokinazy – uprzednie podanie leku, w czasie ponad 5 dni wstecz.

Podwyższone ryzyko krwawienia w leczeniu trombolitycznym

Leczenie trombolityczne związane jest z podwyższonym ryzykiem krwawienia w następujących sytuacjach:

-- leczenie chirurgiczne, poród, biopsja lub punkcja naczynia niemożliwego do uciśnięcia w ciągu ostatnich 10 dni;

-- krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 10 dni;

-- uraz lub resuscytacja krążeniowo oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni;

-- nadciśnienie tętnicze: ciśnienie skurczowe > 180 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe > 110 mmHg;

-- znaczne ryzyko skrzepliny w lewym sercu (np. migotanie przedsionków u pacjenta z wadą zastawki mitralnej);

-- bakteryjne zapalenie wsierdzia;

-- zaburzenia funkcji układu krzepnięcia, obejmujące skazę krwotoczną w przebiegu niewydolności nerek lub wątroby;

-- ciąża;

-- wiek > 75 lat;

-- choroba naczyń mózgowych;

-- cukrzycowa retinopatia krwotoczna;

-- zakażona zakrzepica żylna;

-- czynna choroba wrzodowa;

-- Jednoczesna terapia lekami przeciwkrzepliwymi z grupy antagonistów witaminy K.

W przypadku obecności któregokolwiek w wymienionych wyżej czynników ryzyko wynikające z leczenia fibrynolitycznego powinno być porównane do ryzyka zgonu w przypadku niezastosowania tej terapii Należy pamiętać, że ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego podczas leczenia trombolitycznego rośnie wraz z wiekiem pacjenta i jest proporcjonalne do stopnia nasilenia nadciśnienia tętniczego. Płeć żeńska jest także czynnikiem ryzyka istotnego krwawienia podczas terapii trombolitycznej zawału serca z zastosowaniem zredukowanej dawki alteplazy [15]. Kolejny istotny czynnik ryzyka stanowią współistniejące zaburzenia funkcji układu krzepnięcia. Uważa się, że wskaźnik INR powyżej 1,4-1,5 i liczba płytek krwi poniżej 100.000 stanowią czynniki przemawiające przeciwko stosowaniu leczenia trombolitycznego.

Działania niepożądane leków fibrynolitycznych

Duże krwawienia podczas leczenia fibrynolitycznego występują z czestością 4-13%. Do najgroźniejszych należą krwotoki wewnątrzczaszkowe (występują u mniej niż 1% chorych), które w 25% prowadzą do deficytów neurologicznych, a w 50% do śmierci. Do innych działań niepożądanych należą: hipotonia i nadwrażliwość na lek, a w przypadku leczenia streptokinazą także odczyny alergiczne.

Streptokinaza

Ryzyko wystąpienia niewielkiego krwawienia związanego z zastosowaniem streptokinazy w leczeniu zawału serca wynosi 3,1%, a jednoczesne zastosowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększa je do 3,9%. Natomiast ryzyko wystąpienia poważnego krwawienia, stwarzającego konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wynosi w tej grupie chorych 0,3-0,5%. U chorych wymagających zastosowania antykoagulantów lub wykonania procedur inwazyjnych ryzyko poważnego krwawienia było zwiększone do 16%. Krwawienie było przyczyną zgonu u 2,2% chorych leczonych streptokinazą lub urokinazą z powodu zatorowości płucnej [11].

Alteplaza

Częstość krwawienia u chorych otrzymujących trzygodzinną infuzję alteplazy wynosiła odpowiednio: dla krwawienia z przewodu pokarmowego – 5%, krwawienia z układu moczowo-płciowego – 4%, krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej < 1%, krwawienia z nosa < 1%, krwawienia z dziąseł < 1%. Częstość występowania udaru mózgu wynosiła 1,2%.

Reteplaza

Częstość występowania krwawienia po leczeniu reteplazą wynosiła odpowiednio: w miejscu wkłucia - od 4,6 do 48,6%, z przewodu pokarmowego – od 2,5 do 9%, z układu moczowo-płciowego – od 1,4% do 2,6%. Częstość występowania udaru krwotocznego po podaniu reteplazy wynosząca 0,8% była dwukrotnie wyższa w porównaniu do streptokinazy.

Tenekteplaza

Częstość występowania krwawienia wewnątrzczaszkowego podczas terapii tenekteplazą wynosiła 0,9%, a sumaryczna częstość niedokrwiennego i krwotocznego udaru mózgu – 1,8%. W badaniu obejmującym 8461 chorych częstość występowania krwawienia wymagającego przetaczania koncentratu krwinek czerwonych wynosiła 4,7%, a częstość występowania mniejszego krwawienia wynosiła 21,8%.

Sposób podawania leków fibrynolitycznych

Leki fibrynolityczne podaje się glównie dożylnie.W przypadku powstania zakrzepu lub zatoru skrzepliną w tętnicach wieńcowych, domózgowych, kreskowych lub tętnicach kończyn podejmowane są próby podawania leków trombolitycznych bezpośrednio do tętnicy objętej procesem zakrzepowym. Umożliwia to stosowanie znacznie mniejszych dawek leków trombolitycznych, co przyczynia się do zmniejszenia ryzyka krwawienia.

Monitorowanie leczenia fibrynolitycznego

Kontrolę leczenia prowadzi się przez oznaczanie czasu trombinowego, a także czasu lizy skrzepu euglobulin, stężenia fibrynogenu oraz stężenia produktów degradacji fibrynogenu

33objawy awitaminoz

Awitaminoza A

- kurza ślepota, czyli niemożność widzenia po zmierzchu

- zmiany w skórze i nabłonkach

- rozmiękanie rogówki

- zespół suchego oka

- trądzik i inne choroby skóry

- łysienie plackowate

Awitaminoza witamin z grupy B daje szkodliwe objawy praktycznie w każdym narządzie, chociaż najszybciej

obserwujemy ją jako zmiany usposobienia, czyli

-nerwowość

-bezsenność

-brak koncentracji

oraz zmiany w układzie krążenia
Awitaminoza B 1

- choroba beri-beri, w której dochodzi do

--zaburzeń układu nerwowego

--zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, białkowej i węglowodanowej organizmu.
Awitaminoza B 2 - w postaci izolowanej nie występuje; najczęściej jest skojarzona z innymi awitaminozami,

- zmiany zapalne języka

- zmiany skórne

- niedokrwistość
Awitaminoza B 6

- zmiany na skórze i w ośrodkowym układzie nerwowym

- niedokrwistość
Awitaminoza PP

- pelagra, objawiającą się

--zmianami pęcherzowymi na skórze (w miejscach, na które działa światło słoneczne)

--zmianami w przewodzie pokarmowym, prowadzącymi do wymiotów i biegunki

--zmianami otępiennymi, spowodowanymi degeneracją komórek mózgu
Awitaminoza H (niedobór biotyny)

- uogólnione zmiany skórne

- ogólne osłabienie

- bóle mięśniowe

- senność

- niedobór kwasu foliowego (witaminy B 11 ) - niedokrwistość
Awitaminoza B 12

- niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Biermera).
Awitaminoza C

- szkorbut

- zaburzenia odporności

- choroby tkanki łącznej
Awitaminoza D

- krzywica

- rozmiękanie kości (osteomalacja)

- słaby rozwój zębów i szkliwa

- próchnica

- łamliwość kości

- biegunki

- reumatyzm stawowy

- schorzenia dróg żółciowych
Awitaminoza K

- skaza krwotoczną

34. Rekomendacje ESC – farmakoterapia w OZW, klasy zalecen

Klasy zlecen

Klasa I – dowody i/lub ogolna opinia, ze dane leczenie jest korzystne, uzyteczne i efektywne

Klasa II – sprzeczne dowody i/lub rozbieznosc opinii na temat skutecznosci i efektywnosci danego leczenia

Klasa II a – waga dowodow i/lub opinii ma przewage nad przydatnoscia/ wydajnoscia leczenia

Klasa II b – przydatnosc/ wydajnosc slabo potwierdzona dowodami/ opinia

Klasa III – dowody lub jednomyslnosc opinii, ze dane leczenie/ procedura nie jest przydatna/ efektywna,a w niektorych przypadkach moze byc szkodliwa.

Klasa zaleceń

wg ESC

Zastosowana procedura medyczna

wczesne korzyści   – zmniejszenie ryzyka zgonu („twardy” punkt końcowy) Poziom dowodów*

zmniejszenie ryzyka zgonu / zawału w obserwacji długoterminowej („twardy” punkt końcowy)  Poziom dowodów*

Klasa I

Heparyny drobnocząsteczkowe

A

C

Kwas acetylosalicylowy

A

A

Beta - adrenolityk

B

A

Klopidogrel

B

B

Heparyna niefrakcjonowana

B

Brak danych

Rewaskularyzacja wieńcowa

B

B

Azotany

Brak danych

Brak danych

Klasa II

Inhibitory receptorów płytkowych IIb / IIIa

A

A

Antagoniści wapnia

B

Brak danych

*poziom dowodow – A) dane pochodzace z licznych badan klinicznych; B) dane pochodzace z pojedynczych randomalnych prob klinicznych; C) wspolna opinia ekspertow wyciagnieta na podstawie wnioskow z niewielkich badan retrospektywnych.

ZALECENIA -  OZW

Postępowanie w fazie leczenia szpitalnego w OZW z przetrwałym uniesieniem ST

Klasy zaleceń

Poziom dowodu

I

IIa

IIb

III

- ASA 150 – 325 mg ( postać tradycyjna a nie dojelitowa)

X

A

- Beta adrenolityk dożylny u wszystkich chorych, u których nie jest p/wskazany

X

A

- ACE-I - doustnie w ciągu pierwszych 24 godz. u wszystkich chorych bez p/wskaz.

X

A

- ACE-I -  doustnie w ciągu pierwszych 24 godz. u wszystkich chorych z gr. Podwyższ. ryzyka

X

A

- Azotany

X

A

- Antagoniści wapnia

X

B

- Magnez

X

B

- Lidokaina

X

B

Postepowanie w prewencji wtórnej po OZW z przetrwałym uniesieniem ST - farmakoterapia w prewencji wtórnej

Klasy zaleceń

Poziom dowodu

I

IIa

IIb

III

- Kwas acetylosalicyloway (ASA) 75 – 160 mg/ 24 godz.

X

A

- Doustne leki beta- adrenolityczne u każdego chorego bez przeciwwskazań

X

A

- Kontynuowanie podawanie inhibitora konwertazy angiotensyny (IACE)

X

A

- Statyny: jeżeli dieta jest niewystarczająca- osoby z całkowitym cholesterolem  > 190 mg/dl  i/ lub LDL-cholesterolem  > 115 mg/dl

X

A

- Doustne leki przeciwkrzepliwe w razie nietolerancji ASA

X

B

- Klopidogrel w razie nietolerancji ASA

X

C

-  Fibraty: osoby z HDL-cholesterolem < 45 mg/dl i triglicerydami  > 200 mg/dl

X

A

- Antagoniści wapnia  ( diltiazem lub werapamil ) w razie przeciwwskazań do stosowania  beta – adrenolityków i przy braku objawów niewydolności serca

X

B

- Azotany przy braku dolegliwości dławicowych

X

A

Ppostępowanie w prewencji wtórnej po OZW z przetrwałym uniesieniem ST - postępowanie niefarmakologiczne

Klasy zaleceń

Poziom dowodu

I

IIa

IIb

III

- Zaprzestanie palenia

X

C

- Optymalna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą

X

B

- optymalna kontrola ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem

X

C

- Dieta typu śródziemnomorskiego

X

B

- Suplementacja żywnościowa  - 1 g / 24 godz. wielonienasyconych kwasów tłuszczowych  ω – 3 z olejów rybnych

X

C

Prewencja wtórna OZW bez przetrwałego uniesienia ST

Klasy zaleceń

Poziom dowodu

I

IIa

IIb

III

- Podawanie objawowych leków wieńcowych u chorych , u których nie wykonano rewaskularyzacji  lub u których nadal wysuępują dolegliwości dławicowe pomimo wykonanej rewaskularyzacji

X

C

- Przepisanie wszystkim chorym podjęzykowej nitrogliceryny lub azotanu w sprayu z wyjaśnieniem potencjalnego zastosowania w razie bólu wieńcowego

X

C

- Poinformowanie pacjenta przed wypisem o sposobie zachowania się w razie wystąpie-nia dolegliwości dławicowych i nauczenie się rozpoznawania objawów zawału serca

X

C

- Kwas acetylosalicylowy (ASA) u wszystkich chorych bez przeciwwskazań w dawce 75- 325 mg/24 godz. przewlekle

X

A

- Klopidogrel w dawce 75 mg/24 godz. u wszystkich chorych nietolerują-cych ASA - przewlekle

X

A

- Przyjmowanie ASA i Klopidogrelu przez 9 miesięcy po incydencie

X

B

- Beta-adrenolityk u wszystkich chorych bez przeciwwskazań

X

B

- Statyna wraz z odpowiednią dietą u chorych z LDL –cholesterolem > 130 mg/dl

X

A

-  Statyna wraz z odpowiednią dietą u chorych z LDL –cholesterolem  100 - 130 mg/dl

X

B

- Statyna, gdy mimo stosowania diety LDL – cholesterol > 100 mg/dl

X

A

- HTZ u kobiet – rozpoczęcie po incydencie

X

B

- HTZ u kobiet- kontynuacja leczenia po incydencie gdy terapię  wdrożono wcześniej

X

C

- Inhibitor ACE u wszystkich chorych z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory ( EF < 40%) lub nadciśnieniem lub cukrzycą

X

A

- Leczenie przeciwkrzepliwe  doustnymi antykoagulantami  z ASA lub bez ASA

X

B

- Leczenie przeciwpłytkowe dipyridamolem

X

A

35. postępowanie przed-szpitalne w zawale m. sercowego

-Nitrogliceryna  0,4mg s.l

-Powtórzyćpo 5 min , jeśli ból w klatce piersiowej nie zmniejsza się, lub gdy się nasila

-Wezwać pogotowie

-ASA 150-325  mg w postaci tabletek niepowlekanych, rozgryżć

36. Leczenie nadciśnienia tętniczego z uwzględnieniem wieku i wysokości nadciśnienia.

W stanach naglących ( RR > 180/120 mmHg  + powikłania narządowe)- konieczne jest natychmiastowe obniżenie  RR stosując leki hipotensyjne  i.v. we wlewie ciągłym np. nitroprusydek sodu, nikardypina, fenoldopam, enalaprylat, nitrogliceryna, dihydralazyna, labetalol, esmolol, fentolamina, urapidyl. Cel: obniżyć RR o 25% w ciągu godziny, następnie do 160/100-110 w ciągu 2-6 h, następnie w ciągu 24-48h do wartości prawidłowych.

Chory z nadciśnieniem 3 stopnia lub z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym - należy niezwłocznie rozpocząć leczenie farmakologiczne z zaleceniem modyfikacji stylu życia.

Chory z nadciśnieniem 1 i 2 stopnia obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych ( 2 stopnień i <= 2 czynniki ryzyka oraz 1 stopnień i 1-2 czynniki ryzyka)- modyfikacja stylu życia przez kilka tygodni , gdy nieskuteczna należy kontynuować i rozpocząć leczenie hipotensyjne.

Chorzy z nadciśnieniem 1 stopnia i małym ryzykiem powikłań sercowo- naczyniowych- modyfikacja stylu życia przez kilka miesięcy, gdy nieskuteczna należy kontynuować i rozpocząć leczenie hipotensyjne.

Chorzy z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym

- ze współistniejącą cukrzycą lub chorobą układu sercowo-naczyniowego –leczenie hipotensyjne + intensywna modyfikacja stylu życia

- obciążonych dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (>= 3 czynniki ryzyka lub zespół metaboliczny lub powikłania narządowe)- wdrożyć intensywną modyfikacje stylu życia oraz ściśle kontrolować wysokość RR, można rozważyć zastosowanie leków hipotensyjnych

- z powikłaniem narządowym (mikroalbuminuria lub białkomocz)- rozpocząć leczenie hipotensyjne+ modyfikacja stylu życia,

Schemat farmakoterapii

Ciśnienie tętnicze nieznacznie podwyższone, małe lub umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe ,typowe wartości docelowe ciśnienia rozpoczynamy 1 lekiem w małej dawce gdy docelowe ciśnienie nie osiągnięte stosować lek w pełnej dawce lub 2 leki w małych dawkach lub zmienić na inny lek w małej dawce po czym podawać go w pełnej dawce lub 2 leki w małej dawce gdy docelowe ciśnienie nie osiągnięte podawać 2 lub 3 leki w pełnych dawkach

Ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone lub duże/ bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe lub pożądane niższe wartości docelowe ciśnienia podawać dwa leki w małych dawkach gdy celowe ciśnienie nie osiągnięte podawać je w pełnych dawkach ewentualnie dodać  3-ci lek w małej dawce gdy docelowe ciśnienie nie osiągnięte podawać 3 leki w skutecznych dawkach

Preferowane połączenia leków:

- diuretyk tiazydowy + ACEI

- diuretyk tiazydowy + ARB

- bloker kanału wapniowego + ACEI

- bloker kanału wapniowego + ARB

Inne połączenia:

- bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy

- bloker kanału wapniowego + beta bloker

Najlepsze połączenie 3-ech leków: ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy

Alfa i beta blokery można włączyć w zależności od wskazań klinicznych.

Osoby młode : lek 1-ego rzutu ACEI lub ARB ACEI/ARB + diuretyki tiazydowe / blokery kanału wapniowego ACEI/ARB + diuretyki tiazydowe + blokery kanału wapniowego ewentualnie można dodać beta lub alfa blokery gdy dotychczasowe leczenie nie dało docelowych rezultatów

Osoby starsze > 65 lat

- u ludzi starszych najczęściej występuje nadciśnienie tętnicze izolowane skurczowe dlatego

preferowane grupy leków to : diuretyki tiazydowe, blokery kanału wapniowego (pochodne dihydropirydyny)

-  rozpoczynać najlepiej jednym lekiem , następnie w razie potrzeby dodać drugi

- należy stopniowo obniżać ciśnienie tętnicze, rozpoczynać od małych dawek, pamiętać o możliwości interakcji z różnymi lekami, wybierać prosty schemat leczenia,

- konieczne ścisłe monitorowanie leczenia u osób > 80 lat

- leczenie hipotensyjne musi być dostosowane do czynników ryzyka , powikłań, chorób układu sercowo-naczyniowego i innych

- wartości docelowe jak u młodych 140/90 mmHg lub mniejsze jeśli są dobrze tolerowane

37.Leczenie przełomu nadciśnieniowego.

Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wartości powyżej 200/120 – 130 mmHg (szczególnie istotne jest nagłe zwiększenie  ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny stopniowy wzrost ciśnienia powyżej 300/150 mmHg. Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest szybkość jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej nastąpił wzrost ciśnienia. Leczenie przełomu nadciśnieniowego nagłych należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Celem leczenia jest takie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, aby średnie ciśnienie tętnicze (tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło się o 20-25%. W przebiegu nadciśnienia dochodzi do przewlekłych zaburzeń w autoregulacji przepływu mózgowego, a obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o przeszło 25% może spowodować znamienny spadek ciśnienia perfuzji mózgowej i wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu.
Leki doustne są stosowane w leczenie zachowawczym, jednak nie są przydatne w leczeniu prawdziwych stanów nagłych, tutaj należy stosować leczenie innymi drogami.

Leki szybko działające (początek działania w ciągu kilku – kilkunastu minut):

  1. Nitroprusydek sodu – wlew dożylny 0,05 – 0,2 mg/min (5 mg/50 ml 5% glukozy)
  2. Labetalol: w bolusach – początkowo 20 mg i.v. (zwiększane do 40 mg) co 10 – 15 min. lub wlew dożylny 2 mg/min (przeciętna dawka łączna 1 – 2 mg/kg)
  3. Diazoksyd: w bolusach – początkowo 50 mg/3 min i.v. (powtórzone po 5 – 10 min), następnie 100 mg co 10 min (do dawki łącznej 300 – 450 mg) albo wlew dożylny 15 – 30 mg/min w ciągu 20 – 30 min (przeciętna dawka łączna 5 mg/kg)
  4. Nitrogliceryna: wlew dożylny z szybkością początkową 5 – 10 μg/min zwiększaną stopniowo do 100 – 200 μg/min
  5. Trimetafan: wlew dożylny z szybkością 1 – 10 mg/min (500 mg leku/500 ml 5% glukozy)
  6. Urapidil: bolus 12,5-25 mg i.v., a następnie wlew 5 - 40 mg/min
  7. Furosemid: 40 – 100 mg i.v. w bolusie, wlew dożylny 200 – 500 mg/dobę
  8. Dihydralazyna: 5 – 10 mg i.v. lub 10 – 25 mg i.m.

Leki działające z opóźnieniem  (początek działania w ciągu kilkudziesięciu minut – kilku godzin):

  1. Captopril: 12,5 – 50 mg p.o. lub s.l.
  2. Nitrendypina 20 mg p.o.

38.Ostra niewydolność serca-leczenie

Niefarmakologiczne:

  1. ograniczenie spożycia soli (2-3g/d)
  2. ograniczenie podaży płynów (1.5-2.0 l/d)
  3. modyfikacja wysiłku fizycznego, kontrola masy ciała
  4. wyeliminowanie alkoholu i palenia papierosów
  5. unikanie leków:NLPZ, GKS, metforminy, alfa1-blokerów, antyarytmicznych klasy I, werapamilu i dilitiazemu(jeżeli czynność skurczowa LV nie jest zachowana),pochodnych dihydropirydyny (można tylko amlodypinę ifelodypinę), rozyglitazon i podobne
  6. unikanie przebywania na wysokościach oraz w długim bezruchu (np. podróż autobusem)

Farmakologiczne:

  1. Bezobjawowe uszkodzenie serca, EF<40%- I klasa NYHA

-ACEi (lub ARB jeżeli ACEi nie są dobrze tolerowane)

-beta-bloker u chorych po zawale

-antagonista aldosteronu u chorych po zawale i z cukrzycą

2.II klasa NYHA

-ACEi

-blokery receptorów ACE w przypadku nietolerancji ACEi

-beta-blokery

-w przypadku wystąpienia objawów przewodnienia: leki moczopędne

-w przypadku wystąpienia migotania przedsionków: digoksyna

-dihydralazyna + nitraty przypadku nietolerancji ACE I ARB

- leki moczopędne oszczędzające potas przy utrzymującej się kaliemii

3. III/IV klasa NYHA

-leczenie jak w II NYHA

- B-blokery + naparstnica + spironolakton (25-50 mg)

4. IV w klasie NYHA

-leczenie jak w III

- leczenie jak w ostrej niewydolności serca

-przeszczep serca

Leczenie ostrej niewydolności

  1. Nitrogliceryna i.v. – początkowo 10-20 ug/min dawkę zwiększa się w razie potrzeby o 5-10 ug/min co 3-5 min. Lek ten należy stosować z kilku godzinną przerwą w ciągu dobu z powodu rozwijającej się tolerancji. Gdy ciśnienie skurczowe obniży się poniżej 90 mmHg dawkę należy zmniejszyć.
  2. Nitroprusydek sodu i.v. – początkowo 0,3 ug/kg/min do maks. 5 ug/kg/min w przypadku nadciśnienia wraz z niedomykalnością zastawki mitralnej.
  3. Diuretyki – wskazane u chorych z niewydolnością krążenia z objawami przewodnienia.
  4. Furosemid od 20-100 mg w zależności od stopnia przewodnienia.  Inne leki (torasemid, bumetanid). W przypadku nieskuteczności dodać chydrochlorotiazyd 50-100mg/d lub spironolakton 25-50mgx dz. Przy braku efektu dobutamina lub dopamina.
  5. Leki inotropowo dodatnie- dobutamina (2-20 ug/kg/min);  dopamina (3-5ug/kg/min); digoksyna (0,5-1 mg dawka początkowa potem 0,125-0,375mg/d pod kontrolą stężenia w surowicy), milrynon, enoksymon,
  6. W razie zaburzeń rytmu amiodaron
  7. Wspomaganie wentylacji (tlen) , mechaniczne wspomaganie czynności serca

39. Leki bezwzględnie przeciwskazane w ciąży:

Kategoria leków X

Mają udowodnione bezpośrednie działanie szkodliwe dla płodu,przyjmowanie ich zwiększa ryzyko pojawienia się ciężkich nieodwracalnych uszkodzeń płodu.

  1. Retinoidy
  2. estrogeny
  3. analog prostaglandyn: mizoprostol
  4. sporysz: ergotamina
  5. statyny
  6. leki uspokajające i nasenne: estazolam, temazepam, triazolam, talidomid
  7. leki p/nowotworowe: metotreksat
  8. leki p/tarczycowe: metylotiouracyl
  9. leki p/padaczkowe: trimetadion, parametadion
  10. lek p/grzybiczy: gryzeofulwina

40. Działania niepożądane steroidów wziewnych:

  1. Zakażenia grzybicze jamy ustnej, gardła  i zatok przynosowych
  2. Miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową (suchość, krwawienie)
  3. Podrażnienie gardła
  4. Kaszel
  5. Chrypka
  6. Alergia (pokrzywka, wysypka, zapalenie skóry)
  7. Nerwowość, niepokój, depresja, zaburzenia zachowania

Aby zmniejszyć możliwość wystąpienia grzybicy jamy ustnej i gardła należy przepłukać jamę ustną wodą po zastosowaniu każdej dawki.

41 glikokortykosteroidy wziewne - mechanizm działania
-Mechanizm działania GKS w drogach oddechowych jest wielokierunkowy.
Polega on na wiązaniu się leku z receptorem (GR) znajdującym się w
cytoplazmie komórek. W nabłonku dróg oddechowych stwierdzono dużą
gęstość receptorów GR. Na skutek połączenia GKS z receptorem następuje
jego "uwolnienie" z tych połączeń i zmiana konfiguracji. Połączenie lek-
receptor wnika do jądra komórkowego i zmienia(hamuje lub nasila)
ekspresję genów wrażliwych na GKS, zmienia to stężenie i rodzaj
syntetyzowanych białek.
-Zwiększenie ekspresji genów następuje przez wiązanie pobudzonego
receptora dla GKS przez lek z sekwencją DNA określaną jako
glucocorticoid response element (GRE). Proces ten prowadzi do
zwiększenia ekspresji genu dla receptora β- adrenergicznego.
-Hamowanie transkrypcji dokonuje się przez przenoszenie sygnału dzięki
interakcji między pobudzonym przez lek receptorem GR i czynnikami
transkrypcyjnymi. Współzawodnictwo sygnałów wzmacniających i sygnałów
hamujących, działających poprzez receptor GR, jest prawdopodobnie
najważniejszym mechanizmem kontroli transkrypcji.
-Zahamowanie biosyntezy IL-5 i GM-CSF, czynników wzrostu i dojrzewania
eozynofili ma duże znaczenie w hamowaniu procesu zapalnego w
oskrzelach. Zmniejszenie ekspresji na powierzchni komórek cząsteczek
adhezyjnych (ICAM, selektyny E) jest wynikiem hamowania biosyntezy
cytokin.

42 farmakoterapia astmy oskrzelowej

leki stosowane w astmie oskrzelowej możemy podzielić na kontrolujące chorobę(GKSy, kromoglikan dwusodowy) i objawowe (rozszerzające oskrzela): betamimetyki, cholinolityki metyloksantyny

STOPNIE LECZENIA PRZEWLEKŁEGO ASTMY U DOROSŁYCH

  1. Szybko dział. β 2 mimetyk wziewny doraźnie

Kontrola czynników środowiskowych

Edukacja

  1. Jak w stopniu I + GKS wziewny w małej dawce (alternatywa: lek p/leukotrien.)
  2. Jak w stopniu I + GKS  wz. w  m.d.  + LABA

Alternatywa:

  1. GKS wz. w śr.d.  lub d.d
  2. GKS wz. w m.d. + lek p/leukotrien.
  3. GKS wz. w m.d. + teofilina p.o.
  1. Jak w stopniu I + GKS wz. w śr.d.  lub w d.d. + LABA

Alternatywa:

  1. GKS wz. w śr.d.  + LABA + lek p/leukotrien.
  2. GKS wz. w śr.d. lub d.d. + LABA + teofilina p.o.
  3. GKS wz. w śr.d. lub d.d. + lek p/leukotrien.
  1. Jak w stopniu IV + GKS (najmn. Dawka) ±  omalizumab

śr.d. – średnia dawka, d.d. – duża dawka wz- wziewnie

43Gks-y w astmie- rozwiń temat

GKS- wziewne

-najskuteczniejsze leki p/zapalne w leczeniu w astmie

-poprawiają czynność płuc

-zmniejszają objawy choroby

-zmniejszają nadreaktywność oskrzeli i częstość oraz ciężkość zaostrzeń

-poprawiają jakość życia

-lek pierwszego rzutu w astmie przewlekłej niezależnie od stopnia ciężkości

-leki

-beklometazon MDI (50, 100, 250 ug)

DPI (100, 200 ug)

dawkowanie 0,4-1,6 mg/d 2 x dz

-budezonid        MDI (50, 200 ug)

DPI (100, 200, 400 ug)

dawkowanie 0,4-1,6 mg/d 2 x dz

-flutikazon        MDI (50, 125, 250 ug)

DPI (50, 100, 250, 500 ug)

dawkowanie 0,5-1 mg/d w 2 dawkach podzielonych

-skutki uboczne przez działanie miejscowe

-grzybica jamy ustnej

-chrypka

-kaszel z podrażnienia

GKS – doustne

-opanowanie cięzkiej astmy przewlekłej oraz zaostrzeń

-leki z wyboru: prednizolon, metyloprednizolon

-niewielkie działanie mineralokortykosteroidowe

-krótki okres połtrwania

-mały niekorzystny wpływ na mięśnie poprzecznie prążkowane

-nie należy stosować w przewlekłym leczeniu astmy deksometazonu, triamcynolonu, hydrokortyzonu

-stosowane raz dziennie rano

-dawka w okresie intensyfikacji leczenia- 20-30 mg/d, później zmniejsza się stopniowo do najmniejszej dawki podtrzymującej, zapewniającej kontrolę objawów (nawet 5 mg/d)

-skutki uboczne

-osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, supresja osi podwzgórzowo- przysadkowo- nadnerczowej,         otyłość, ścieńczenie skóry, rozstępy skórne, łatwe powstawanie wylewów krwawych, osłabienie          siły mięśniowej, zaćma,

44leczenie zespołów alergicznych

Leczenie może się ograniczyć do natychmiastowego ograniczenia kontaktu z alergenem jeśli jest wziewny, diety w wydatku pokarmowych alergii, podania leków antyhistaminowych.

Gdy zachodzi reakcja anafilaktyczna to ograniczamy kontakt z alergenem, podajemy adrenalinę domięśniowo 0.15-0.25 mg dawkę można powtórzyć co 10-15 minut, gdy jest nieskuteczna podać dożylnie 1ml o stężeniu 0.1mg/ml. Podajemy steroidy doustnie np. hydrokortyzon200mg lub prednizlon 40mg rozpuszczony w wodzie. Następnie leki antyhistaminowe; I generacji; klemastyna tab. 1mg roztwór 1mg/ml, hydroksyzyna tab. 10mg roztwór 25mg/ml, prometazyna tab.10 mg roztwór 25 mg/ml

II generacji; lortydyna tab 10 mg raz dziennie, elastyna tab 10mg cetyryzyna tab. 10 mg.

W przypadku zespołu alergii jamy ustnej(IgEzależny)- występuje świąd grudki obrzęki błony śluzowej jakmy ustnej warg gardła trudności w połykaniu obrzęk. Stosujemy dietę eliminacyjną unikanie szkodliwych pokarmów, przeszkolenie pacjenta z nadwrażliwości wczesnego rozpoznawania objawów i leczenia, pacjenci u których występuje astma przebyte ciężkie reakcje alergiczne powinni zawsze mieć przy sobie ampułkostrzykawkę z adrenaliną do samodzielnego podania, stosujemy leki antyhistaminowe oraz glikokortykosteroidy pozajelitowo.

45.Leki przeciwhistaminowe:

I generacja

  1. mała wybiórczość w stosunku do receptora H1, blokują również receptory cholinergiczne, serotoninergiczne, dopaminergiczne, adrenergiczne
  2. łatwo przenikają przez barierę krew- mózg, wykazują działanie hamujące na OUN
  3. należą: prometazyna, klemastyna, antazolina, dimatinden, cyproheptadyna, hydroksyzyna, ketotifen
  4. wskazania: wszystkie postacie alergii poza dychawica oskrzelową, najczęściej ostre stany alergiczne, gdzie istnieje koniecznośc podania ich droga pozajelitową; difenhydramina i prometazyna ze względu na działanie przeciwwymiotne i ośrodkowe są stosowane w chorobie lokomocyjnej, w połączeniu a paracetamolem np. jako leki łagodzące objawy przeziębienia i leki ułatwiające zasypianie
  5. działania niepożądane: hamujące działanie na OUN – senność, otępienie, zaburzenia koordynacji ruchowej; działanie cholino lityczne: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia i „zespół suchego oka”, trudności w oddawaniu moczu, zaburzenia rytmu; zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, drżenia mięśniowe, zawroty głowy, szum w uszach
  6. przeciwwskazania: jaskra, przerost gruczołu krokowego, choroby szpiku, ciąża i laktacja

II generacja:

  1. wybiórcze działanie na receptor H1, nie przenikają przez barierę krew-mózg
  2. hamują zarówno wczesną fazę reakcji alergicznej jak i fazę późną zapalna
  3. należą: loratydyna, cetrizina, mizolastyna, azelastyna, akrywastyna, lewokabastyna, elastyna, emedastyna
  4. wskazania: alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, alergiczne zapalenie skóry, wspomagająco wleczeniu astmy
  5. przeciwwskazania: soczewki kontaktowe, nadwrażliwość na lek
  6. działania niepożądane: zaburzenia rytmu pod postacią częstoskurczu komorowego, nadmierna senność i uspokojenie,

III generacja

  1. wskazania i działanie jak leki II generacji, nie posiadają działania arytmogennego
  2. należą: feksofenadyna, desloratydyna

46.Leczenie POCHP i etiologia choroby

Etiologia
Najważniejszy czynnik ryzyka- palenie tytoniu (90%). Ponadto czynnik genetyczny, gdyż nie u każdego rozwija się pochp. Inne czynniki środowiskowe- narażenie zawodowe na pyły, zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Rzadki czynnik ryzyka to genetycznie uwarunkowany niedobór alfa1-antytrypsyny, enzymu proteolitycznego.
Jest wynikiem przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, miąższu i naczyń płucnych z udziałem makrofagów i limfocytów T, proteolizy i stresu oksydacyjnego. Dochodzi do:
1)zwłóknienia ściany małych oskrzeli i oskrzelików
2) utraty właściwości sprężystych płuca (rozedma)
3) zniszczenia umocowania przegród międzypęcherzykowych
4) wypełnienie światła oskrzeli przez komórki zapalne, śluz i wysięk.
5) skurcz mięśni gladkich oskrzeli.
Leczenie
Przestać jarac- jedyny sposób żeby nie postępowało.
Farmakologiczne:
Leki rozszerzające oskrzela:
B2 mimetyki, leki przeciwcholinergiczne, metyloksantyny.- doraźnie lub regularnie najlepiej wziewnie
W celu zapobiegnięcia zaostrzeń:
dodatkowo daje się wziewny GKS (np gks i dlugo dzialający mimetyk). W opanowaniu duszności można morfinę.
Leczenie tlenem w domu, długotrwale.
Leczenie zaostrzeń:
1) Krótko dzialający B2 mimetyk i lek przeciwcholinergiczny (do 8 dawek z inhalatora ze spejserem co 1-2h lub w nebulizacji. Jak nie pomoże to pochodna metyloksantyny iv 3mg/kg na początku, potem 0.5mg/kg/h (maks 750)
2) prednizon 30-40mg po
3) jeśli domieszka patologiczna w slinie można zastosować antybiotyk (amoksycykina)
4) tlen
Leczenie operacyjne
Wycięcie pęcherzy rozedmowych (bullektomia)
Operacja zmniejszenia objętości płuc (w rozedmie, grne płaty)
przeszczep płuc
Rehabilitacja- ćwiczenia oddechowe, cw fizyczne, edukacja chorego i bliskich, detoks tytoniowy.

47.Leczenie Mukowiscydozy

Występująca w mukowiscydozie mutacja w genie CFTR odpowiedzialna jest za powstanie gęstego, lepkiego śluzu, który zalegając u układzie oddechowym, pokarmowym i rozrodczym, prowadzi do powstania różnorodnych objawów chorobowych.
Leczenie chorych na mukowiscydozę ma na celu:
1. leczenie powikłań ze strony układu oddechowego
2. opanowanie zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.
Leczenie chorych na CF jest leczeniem kompleksowym, obejmuje zarówno farmakoterapię (antybiotykoterapia, leki rozszerzające oskrzela, mukolitki, leki przeciwzapalne, tlenoterapia, preparaty enzymatyczne trzustki), fizjoterapię, leczenie dietetyczne i opiekę psychologiczną nad całą rodziną.
Antybiotykoterapia
Ze względu na zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych bakterie znajdują korzystne warunki do rozwoju i namnażania. W przypadku zaostrzenia objawów zmian oskrzelowo-płucnych konieczne jest stosowanie intensywnej antybiotykoterapii, początkowo zastosowanej dożylnie, a następnie podanie antybiotyku doustnie zgodnie z wykonanym antybiogramem. Dawki antybiotyków powinny być większe niż zalecane innym chorym. W przypadku braku antybiogramu lekarz ma prawo do zastosowania leku empirycznie i zobligowany jest do jego zmiany w przypadku uzyskania danych bakteriologicznych.
W przypadku potwierdzonego bakteriologicznie zakażenia bakterią Pseudomonas aeruginosa wskazane jest przewlekłe leczenie wziewne antybiotykiem (zgodnie z antybiogramem, czyli lekowrażliwością). Wziewną terapię antybiotykami stosuje się około od 1 do 3 miesięcy i powtarza kilka razy w roku. Przed inhalacją antybiotykiem wskazane jest podanie leku rozkurczającego oskrzela i wykonanie zabiegu oczyszczającego drogi oddechowe z wydzieliny.
Mukolityki
Leki mukolityczne rozrzedzają wydzielinę, zalegającą w drogach oddechowych i ułatwiają jej wykrztuszenie. Mukolityki mogą być podane drogą dożylną, doustną lub wziewną. Jednak podane w inhalacjach wziewnych mają największą skuteczność.
Należy pamiętać aby po zastosowaniu mukolityku zastosować zabieg oczyszczania dróg oddechowych z wydzieliny.
Obecnie najskuteczniejszym lekiem mukolitycznym jest Dornaza alfa (Pulmozyme).
Dornaza alfa (Pulmozyme)
Jest to rekombinowana ludzka Dnaza- nowoczesny enzym mukolityczny (upłynniający wydzielinę w drogach oddechowych). Lek ten stosuje się w inhalacji, po zakwalifikowaniu chorego do jego stosowania zgodnie z przyjętymi kryteriami:
1. Potwierdzone rozpoznanie mukowiscydozy
2. Obecność choroby oskrzelowo-płucnej.
3. Dobra współpraca chorego w czasie zabiegów inhalacyjnych i fizjoterapeutycznych.
4. Zaleca się stosowanie leku w przypadku stwierdzenia zakażenia Pseudomonas aeruginosa.
Dornaza alfa podawana powinna być 1 raz dziennie, wyłącznie przy użyciu specjalnego inhalatora elektrycznego. Inhalacja powinna być bezpośrednio poprzedzona oczyszczeniem dróg oddechowych ze śluzu, aby lek mógł dotrzeć jak najdalej do drzewa oskrzelowego. Następną fizjoterapię należy wykonać nie wcześniej niż 2-3 godziny po inhalacji leku. Przy stosowaniu inhalacji bardzo ważna jest systematyczność i nieprzerwane stosowanie zabiegów. Do oceny skuteczności, co 3 miesiące wykonuje się badanie spirometryczne, oceniające wydolność układu oddechowego.
Leki rozszerzające oskrzela
Aby skutecznie wykrztusić rozrzedzoną przez mukolityki wydzielinę z dróg oddechowych wcześniej należy podać wziewnie, najlepiej poprzez nebulizację, leki rozszerzające skurczone oskrzela. Aby sprawdzić skuteczność działania leków rozszerzających oskrzela wykonuje się test odwracalności obturacji.
Najczściej stosuje się: ß-mimetyki krótkodziałąjące, ß-mimetyki długodziałąjące, bromek ipratropium i metyloksantyny (np. aminofilina, teofilina)

Leki przeciwzapalne
W niektórych przypadkach lekarz specjalista może zlecić leki przeciwzapalne- glikokortykosterydy- ogólnie i wziewnie lub niesterydowe leki przeciwzapalne.
Ze względu na objawy niepożądane długiego doustnego stosowania glikokortykosterydów (osteoporoza, nietolerancja glukozy, cukrzyca, uszkodzenie błony śluzowej żołądka itp.) zdecydowanie częściej stosuje się wziewne postacie tych leków (pozbawione niepożądanych objawów), a terapia musi być stosowana pod stałą opieką lekarza.
Tlenoterapia
W przypadku niewydolności oddechowej konieczne jest przewlekłe zastosowanie tlenoterapii ( przy pomocy koncentratora tlenu), zaleconej przez lekarza specjalistę.

Fizjoterapia
Ponieważ w drogach oddechowych chorych na mukowiscydozę zalega gęsty śluz, w czasie terapii zależy nam na jego usunięciu, co zredukuje ilość ostrych infekcji płuc, a tym samym opóźni progresję choroby. Jedną z metod jest fizjoterapia, której dużą zaletą jest możliwość samodzielnego wykonywania przez pacjenta lub rodziców pacjenta, po wcześniejszym przeszkoleniu przez rehabilitanta. Dodatkowo traktowana jako systematyczny trening fizyczny korzystnie wpływa poprawiając ogólną kondycję fizyczną chorego. Fizykoterapia powinna obejmować również ćwiczenia ogólnoustrojowe. Celem fizjoterapii jest usuwanie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych. Jest kilka technik drenażowych, najczęściej stosowany jest drenaż ułożeniowy, z zastosowaniem: oklepywania i wstrząsania, w korzystnej pozycji ciała głową w dół ( zabawa z dziećmi w „samoloty”, „taczki” itp). Obecnie używa się również inne techniki: technikę aktywnego cyklu oddechowego (polegająca na stosowaniu oddechu kontrolowanego, natężonego wydechu oraz ćwiczeń z oklepywaniem, wstrząsaniem klatki piersiowej). Stosowana jest również technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego – flatter (ćwiczenia oddechowe ze specjalnym urządzeniem). W mukowiscydozie może być również stosowana maska PEP, podwyższającą ciśnienie wydechowe. Powoduje ona zwiększenie ciśnienia w oskrzelach podczas wydechu, zapobiegając w ten sposób ich zapadaniu się.

Enzymy trzustkowe
Stwierdzenie objawów klinicznych sugerujących występowanie niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki takich jak: małe przyrosty masy ciała i wzrostu, stolce tłuszczowe, biegunki są wskazaniem do podawania preparatów enzymów trzustkowych. Stosowane są one w formie kwasoopornych mikrogranulek dojelitowych. Dostępne w aptekach preparaty różnią się składem ilościowym enzymów i rodzajem związków chemicznych wchodzących w skład otoczki mikrogranulek. Dostępne są preparaty: Kreon 10000, Kreon 25000, Panzytrat 10000, Panzytrat 20000, Lipancrea 8000, Lipancrea 16000. Powyższe preparaty zawierają w swoim składzie różne dawki enzymów: lipazy, proteazy i amylazy. Stosowane są podczas posiłków, najkorzystniej 2-krotnie podczas jednego posiłku, tuż przed jedzeniem i w połowie posiłku. Stosowana dawka jest dobierana indywidualnie, w zależności od masy ciała pacjenta i objawów klinicznych. Należy pamiętać, że preparatów trzustkowych nie stosuje się w trakcie posiłków beztłuszczowych (np. posiłek z owoców, jarzyn, soków owocowych itp.) Z kolei maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 10000/kg m.c. na dawkę, stałe przekraczanie właściwych dawek może być przyczyną wystąpienia kolonopatii włókniejącej.
Właściwa, dobrze dobrana dawka tych preparatów to taka, po której występuje prawidłowy wzrost dziecka przyrost masy ciała, a objawy kliniczne takie jak wzdęcia i biegunki ustępują. W przypadku braku poprawy klinicznej po stosowaniu powyższych preparatów lekarz może zastanowić się nad koniecznością zastosowania H2-blokerów lub inhibitorów pompy protonowej.

Leczenie dietetyczne
W związku z zaburzonym wchłanianiem jelitowym u dzieci z mukowiscydozą często dochodzi do niedoborów dietetycznych. Konieczne jest stosowanie diety wysokokalorycznej: wysokotłuszczowej, wysokobiałkowej (130 % zapotrzebowania kalorycznego dzieci zdrowych), wzbogaconej preparatami witamin rozpuszczalnych w tłuszczach tj. wit. A, D, E, K.
U niemowląt wskazane jest utrzymanie jak najdłużej karmienia piersią, a w razie sztucznego karmienia- stosowanie mieszanek z MCT (trójglicerydy z kwasami tłuszczowymi o średniej długości).
W razie dużych trudności w karmieniu, niechęci do jedzenia i braku przyrostu masy ciała można rozważyć dokarmianie nocne przez zgłębnik dożołądkowy lub założenie PEG-u (przezskórnej endoskopowej gastrostomii).
Szczepienia
Mukowiscydoza nie jest przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych, wprost przeciwnie, konieczne jest wykonanie wszystkich szczepień zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. Dzieci z mukowiscydozą należy również szczepić tzw. szczepionkami zalecanymi (które niestety na terenie Polski są szczepionkami odpłatnymi).
Z racji zwiększonego ryzyka infekcji Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae u dzieci z mukowiscydozą, wskazane jest również wykonanie tych szczepień.
Terapia genowa
Mukowiscydoza jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, autosomalną, monogenową. Dlatego badania nad nową metoda leczenia jaką może być terapia genowa, stwarzają od kilku lat nadzieje na zlikwidowanie przyczyny mukowiscydozy.
Gen mukowiscydozy został zidentyfikowany w 1989 roku, od tego czasu trwają prace nad poszukiwaniem zastosowania skutecznej terapii genowej.
W teorii terapia genowa polega na zastąpieniu uszkodzonego genu białka CFTR , który jest przyczyną wydzielania gęstego śluzu, przez gen prawidłowy. Wprowadzenie do organizmu zdrowego genu spowoduje wydzielanie śluzu o prawidłowej konsystencji co znacznie złagodzi objawy choroby.
Naukowcom do tej pory udało wprowadzić się prawidłowy gen przy pomocy wirusa do komórek płuc, gdzie gen ten funkcjonował, ale zaledwie przez kilka tygodni. Wprowadzenie genu przez wirusy zakończyło się sukcesem tylko u 1/3 pacjentów z powodu naturalnej odpowiedzi immunologicznej organizmu na infekcję wirusową, dlatego naukowcy analizują inne metody i techniki ułatwiające wprowadzenie do komórek zdrowego genu (pole magnetyczne, ultradźwięki, prą
d elektryczny).

48leki p/alergiczne

Leczenie alergii jest zdominowane przez leki antyhistaminowe. Współczesne leki antyhistaminowe skutecznie zwalczają objawy alergicznego nieżytu nosa, spojówek oka, idopatycznej pokrzywki.

Leki antyhistaminowe działają poprzez blokowanie receptorów komórkowych dla histaminy - głównie tzw. receptorów H1. Receptory komórkowe są to specjalne białka związane albo z błoną, albo z wnętrzem komórki i wrażliwe chemicznie na działanie jakiejś substacji czynnej fizjologicznie - białkowego mediatora, hormonu. Skuteczność leku przeciwhistaminowego zależy od "wygrania" konkurencji z histaminą o receptor.  Zdolność wcześniejszego i odpowiednio silnego związania się z receptorem H-1 świaczy o skuteczności leku p/histaminowego.

Leki przeciwhistaminowe H1 stosuje się w alergicznym nieżycie nosa, alergicznym zapaleniu spojówek, dermatozach alergicznych, w obrzęku naczynioruchowym, po ukąszeniu owadów, w alergii polekowej, pokarmowej i innych alergiach. Są również wykorzystywane w terapii świądu skóry.

Wyróżniamy III generacje leków przeciwhistaminowych:

I generacja- najstarsza, klasyczne leki przeciwhistaminowe. Charakteryzują się małą wybiórczością działania – poza receptorem H1 blokują również receptory cholinergiczne, serotoninergiczne, dopaminergiczne i adrenergiczne. Leki te działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, co wynikia z łatwości ich przenikania przez bariere krew-mózg. Nie należy podawac tych leków w jaskrze, przeroscie gruczołu krokowego, uszkodzeniu szpiku, ciąży i okresu karmienia piersią.

Przykłady: Prometazyna, Hydroksyzyna, Ketotifen

II generacja- działanie wybiórcze na receptor H1. W przeciwieństwie do leków I generacji nie wpływają na OUN (nie przenikają bariery k-m) Działają silniej i dłużej niż leki I generacji/ Dodatkowo leki te wykazują dzialanie pozareceptorowe: przeciwalergiczne i przeciwzapalne. W wyniku stabilizacji błony komorkowej hamują uwalnianie histaminy przez komórki tłuczne we wczesnej fazie reakcji alergicznej, zmniejszają uwalnianie cytokin prozapalnych i leukotrienów oraz ograniczają napływ komórek zapalnych (eozynofilów) do miejsca reakcji alergicznej w skórze lub błonie śluzowej. Tym samym mogą hamowac rozwój nie tylko wczesnej fazy alergicznej, ale również fazy późnej –zapalnej. Leki te nie są podawane drogą pozajelitową, dlatego w stanach nagłych stosuje się I generacje. Głównym działaniem niepożądanym jest ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Przykłady: Loratydyna, Azelastyna, Cetirizyna

II generacja- najnowsza grupa leków przeciwhistaminowych. Należą do niej czynne metabolity lub izomery leków II generacji. Nie wykazują one działania arytmogennego, gdyż nie wpływają na kanały potasowe mięsnia sercowego.

Przykłady: Desloratydyna, Lewocetirizyna

49leki rozszerzające oskrzela wymień i podaj mechanizm działania

Leki pobudzające receptory beta –adrenergiczne:

Beta 2 -mimetyki wybiórczo pobudzają receptory β 2 w oskrzelach, aczkolwiek wykazują także niewielkie działanie poza układem oddechowym. Lek wiąże się z receptorem , co powoduje odłączenie podjednostki a (Gs) i w efekcie aktywację cyklazy adenylowej . Prowadzi to do konwersji ATP i powstania cAMP . aAMP aktywuje kinazy PKA i PKG. Następstwem jest reakcja kaskadowa powodująca w zależności od umiejscowienia receptorów β 2 różne skutki.

Przykłaady: Orcyprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina, salmeterol.

Pochodne Ksantyny

Są inhibitorami fosfodiesterazy - enzymu odpowiedzialnego za rozkładanie cyklicznych nukleotydów. Wzrost stężenia cAMP i cGMP w komórkach mięśni oskrzeli powoduje spadek stężenia jonów wapnia i zahamowanie skurczu. Przykłady leków: teofilina, aminofilina

Leki cholinolityczne. Blokują receptory muskarynowe w oskrzelach powodując rozkurcz mięśni oskrzelowych, jeśli skurcz był wywołany pobudzeniem nerwu błędnego, co jest przyczyną napadów astmy u ok. 50% chorych. Nie hamują skurczów innego pochodzenia. Przykłady leków: bromek ipratropium, bromek tiotropium

50zmiany farmakoterapii u osób starszych, przykłady
U ludzi starszych zmienia się siła terapeutycznego działania leków z jednoczesnym zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, ze względu na możliwe interakcje na poziomie lek – lek, lek – choroba, przekroczenie dawki, reakcje alergiczne oraz osobniczą nadwrażliwość na leki. Skutki tychże interakcji ujawniają się szybciej i częściej niż w innych grupach wiekowych.

Jednym z najważniejszych rodzajów interakcji międzylekowych u ludzi starszych jest interakcja z lekami przeciwcholinergicznymi. Połączenie neuroleptyków z lekami o działaniu przeciwcholinergicznym (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, benserazide) powoduje nasilenie efektów przeciwcholinergicznych (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, zatrzymanie moczu i majaczenie).

Przykładem interakcji wpływających na proces wchłaniania leków z przewodu pokarmowego jest interakcja leków zobojętniających oraz preparatów żelaza lub wapnia, które na skutek zmian pH lub tworzenia kompleksów mogą zmniejszać wchłanianie na przykład tetracyklin, digoksyny, propranololu, warfaryny, cymetydyny, czy izoniazydu. Natomiast metokroplamid przyspiesza motorykę przewodu pokarmowego i zmniejsza wchłanianie digoksyny z żołądka, a nasila wchłanianie z jelita cienkiego.
U osób starszych dochodzi do redukcji klirensu metabolicznego wielu leków, które eliminowane są przy udziale izoenzymów cytochromu P450, dlatego częste i niebezpieczne są interakcje związane z hamowaniem (np. amiodaron, chinolony, azole przeciwgrzybicze, erytromycyna, klarytromycyna, sulfonamidy, cymetydyna, sok grejpfrutowy) lub indukcją (fenytoina, rifampicyna, barbiturany, dziurawiec) izoenzymów cytochromu P450. Prowadzi to do zmiany stężenia i efektu działania leków stanowiących substrat dla tych samych enzymów wątrobowych.
Niebezpieczne jest stosowanie leków wzajemnie wypierających się z połączeń białkowych, na przykład salicylany mogą wypierać przeciwzakrzepowe pochodne kumaryny, zwiększając ryzyko krwawień.
Lek może zmniejszać wydalanie nerkowe innego leku zwiększając przez to jego toksyczność, na przykład w przypadku metotreksatu w połączeniu z salicylanami lub penicylinami, którego toksyczność zwiększa się na skutek zmniejszenia transportu kanalikowego.
Niewątpliwy wpływ na stężenie leku we krwi ma dieta. Na przykład induktorami enzymów mikrosomalnych cytochromu CYPIA2, który uczestniczy w metabolizmie leków takich jak klozapina, olanzapina, fluwoksamina, teofilina jest m.in. mięso grilowane, pokarmy zawierające brukselkę, kapustę, brokuły, a także dym tytoniowy. Na wahania INR wpływa dieta zawierająca dużo witaminy K – obecnej między innymi w zielonych warzywach, zaś sok grejpfrutowy będąc aktywnym inhibitorem CYPIA2, 2A6, 3A4, może hamować metabolizm wielu leków.

Leki mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z chorobą , pogarszając jej przebieg lub powodując jej zaostrzenie:
o blokery kanału wapniowego mogą nasilać niewydolność skurczową serca;
o diuretyki poprzez hipokalemię mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca, czy zaburzenia metaboliczne;
o β-blokery mogą zaostrzać astmę oskrzelową, POCHP, pogarszać przepływ w naczyniach kończyn dolnych już zmienionych miażdżycowo;
o Leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca, bloki serca, spadek ciśnienia tętniczego, zaparcia, wzrost ciśnienia śródgałkowego, mogą także pogarszać oddawanie moczu;
o Leki antycholinergiczne, α-agoniści u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego mogą prowadzić do zatrzymania moczu;
o β-agoniści, teofilina nasilają zaburzenia snu;
o Sterydy nasilają osteoporozę i ryzyko złamań;

Niekorzystne interakcje leku ze stanami chorobowymi mogą również wynikać ze stosowania przez pacjentów leków kupowanych bez recepty, np. niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwhistaminowe, uspokajające, H 2 -blokery, preparaty ziołowe zawierające miłorząb mogą dać powikłania krwotoczne poprzez zwiększanie efektu przeciwzakrzepowego niesterydowych leków

Według kryteriów Beersa nie powinny być stosowane u pacjentów geriatrycznych leki o silnym działaniu cholinolitycznym: barbiturany, belladonna, pantazocyna, petydyna, butylobromekhioscyny, a z dużą ostrożnością – benzodiazepiny i metokarbamol.

Farmakoterapia wieku podeszłego musi być skuteczna i bezpieczna. Z wiekiem wzrasta ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych, dlatego należy dążyć do maksymalnego ograniczenia liczby leków (w tym zjawiska samoleczenia) przy osiągnięciu optymalnego skutku leczenia

51zmiany funkcji receptorów w czasie terapii, mechanizmy i przykłady- Żadna z osób która dostała to pytanie nie umiała na nie odpowiedzieć

52terapia monitorowana, przykłady

Terapia monitorwana zakłada istnienie zależności między działaniem farmakologicznym a stężeniem substancji leczniczej we krwi lub innym dostępnym do analizy materiale biologicznym. Działanie takie ma na celu dawkowanie u chorego tak aby uzyskane stężenia mieściły się w zakresie przedziału terapeutycznego, czyli w zakresie stężeń leku o dużym stopniu skuteczności i małym ryzykiem wystąpienia objawów toksycznych.

Kiedy lek który należy monitorować:

  1. Wąski współczynnik terapeutyczny
  2. Niebezpieczne działania toksyczne i trudny do uchwycenia końcowy efekt kliniczny
  3. Zastosowanie w długotrwałej terapii
  4. Zastosowanie w chorobach zagrażających życiu
  5. Znaczne różnice osobnicze w zakresie farmakokinetyki
  6. Farmakokinetyka nieliniowa
  7. Duży współczynnik dystrybucji
  8. Przy ustaleniu dawki leku, zastosowanego po raz pierwszy
  9. Gdy dawka lecznicza jest nieskuteczna
  10. W razie potrzeby przekroczenia max. dawki leczniczej
  11. W przypadku podejrzenia o zatrucie lekiem
  12. U noworodków, dzieci o u osób w podeszłym wieku
  13. U chorych z niewydolnością nerek lub zaburzeniami czynności wątroby
  14. Przy przedawaniu leków o małym współczynniku terapeutycznym
  15. Gdy istnieje podejrzenie niezastosowania się do zaleceń lekarza i nieregularnego zażywania leku przez chorego.

Dawka zmieniona= dawce poprzedniej x [leku we krwi wskazane] / [leku we oznaczone]

Przykłady:

  1. -glikozydy nasercowe (digoksyna 0,8-2,2ug/l)
  2. -leki p/arytmiczne(amiodaron 0,5-2,5mg/l)
  3. -leki p/padaczkowe(fenytoina 10-20mg/l)
  4. -3pierścienne p/depresyjne(amitryptylina 120-250ug/l)
  5. -p/bólowe (ASA 150-300mg/l)
  6. -antybiotyki (amikacyna 20-30mg/l)

53.Indukcja Enzymatyczna

Indukcja enzymatycznawywoływana jest przez leki, które stosowane przez dłuższy czas zwiększają aktywność

enzymów metabolizujących inne leki równocześnie stosowane. Leki wykazujące takie właściwości określamy jako induktory enzymatyczne. W wyniku indukcji enzymatycznej leku zmniejsza się jego stężenie i aktywność farmakologiczna Induktory enzymatyczne : barbiturany, fenytoina, rifampicyna

54.Stała szybkości eliminacji

STAŁA SZYBKOŚCI ELIMINACJI (K) - stała szybkości pierwszego rzędu dla procesu eliminacji leku z organizmu na drodze wydalania i biotransformacji. Określa ułamek dawki leku eliminowany z organizmu w jednostce czasu.

Obliczanie stałej szybkości eliminacji:
K = (C - C
0 ) / t

C - stężenie leku w dowolnym czasie
C
0 - stężenie leku początkowe

t - czas
K - stała szybkości eliminacji

55. KRZYWA ELIMINACJI

  1. W modelu jednokompartmentowym

Większość leków wykazuje farmakokinetykę pierwszorzędową (czyli szybkość eliminacji leku jest wprost proporcjonalna do stężenia). Stężenie leku obniża się wykładniczo, zgodnie ze wzorem:

-K x t

C(t) = C(0) x e

C (t) - stężenie po czasie t od podania

C (0) - stężenie początkowe

e - stała logarytmów naturalnych

K - stała eliminacji (wydalanie + metabolizm)

Eliminacja – łączna nazwa procesów usuwania leku z organizmu w wyniku jego biotransformacji (metabolizmu) i wydalania.

Stała szybkości eliminacji(K) – stała szybkości pierwszego rzędu dla procesu eliminacji leku z organizmu na drodze wydalania i biotransformacji. Określa ułamek dawki leku eliminowany z organizmu w jednostce czasu.

Stałą eliminacji K oblicza się za pomocą wzoru: K=CL/Vd

CL – klirens leku

Vd – objętość dystrybucji

Leki a i b różnią się tylko stałymi eliminacji K

Krzywa b’ wykazuje zależność stężenia w osoczu od czasu dla mniejszej dawki b -t ½ (linie przerywane) nie zależy od dawki leku

Zlogarytmowanie doprowadzi równanie do postaci: lnC(t)=lnC(0) K x t

Co pozwoli uzyskać wykres w skali półlogarytmicznej:

Prosta oznaczająca stężenie leku ma nachylenie zależne od stałej eliminacji leku –K.

Etanol, fenytoina, kwas acetylosalicylowy wydalane są ze stała szybkością, niezależnie od ich stężenia w osoczu.

Więcej informacji: m.archiwo.pl/document/4000/download.html?type=pdf

  1. w modelu dwukompartmentowym

kompartment osoczowy i obwodowy(pozostałe tkanki)

dodanie drugiego kompartmentu wpływa na zmiany stężenia leku w czasie, uwzględnia się szybką i wolną fazę w farmakokinetyce leków,

Faza szybka, faza wolna – linie przerywane czerwone

Faza szybka odpowiada redystrybucji  leku – lek przechodzi z kompartmentu centralnego do obwodowego, doprowadzając do szybkiego spadku stężenia w osoczu.

Stężenie leku pod koniec fazy szybkiej pozwala na ocenę objętości dystrybucji obydwu kompartmentów.

Ocena okresu półtrwania leku w fazie wolnej pozwala z kolei na oszacowanie stałej eliminacji leku.

56równowaga dynamiczna i statyczna- Żadna z osób którym zostało wysłane to pytanie nie umiała na nie odpowiedzieć

57.Receptory jono- I metabotropowe

Receptor jonotropowy (kanał jonowy bramkowany przekaźnikiem) - rodzaj receptora błonowego hormonalnego sprzężonego z kanałem jonowym działającym na zasadzie transportu biernego . W części zewnątrzkomórkowej receptora znajduje się miejsce wiążące cząsteczkę sygnałową ( ligand ), w efekcie związania dochodzi do zmiany konformacji białek tworzących kanał jonowy . Przez otwarty kanał przenikają jony zgodnie z gradientem stężeń .

Klasycznym przykładem takiego receptora jest receptor dla acetylocholiny , który funkcjonuje w płytce nerwowo-mięśniowej .

Przykłady receptorów jonotropowych: GABA A , receptor nikotynowy , receptor NMDA , receptor glicynowy , receptor serotoninowy 5HT 3

Receptor metabotropowy - rodzaj receptora błonowego hormonalnego . W organizmie wykryto kilkaset receptorów metabotropowych, które różnią się strukturą i funkcją. Zbudowany jest z:

  1. części zewnątrzkomórkowej, która jest właściwym receptorem dla liganda zewnętrznego - hormonu
  2. części transmembranalnej, która zbudowana jest z siedmiu helis
  3. części wewnątrzkomórkowej, która jest aktywatorem białka G

Po przyłączeniu ligandu zewnątrzkomórkowego zmienia się konformacja części wewnątrzkomórkowej, do której może przyłączyć się podjednostka α białka G. W efekcie białko G zostaje zaktywowane i może dalej przekazywać sygnał danego szlaku fizjologicznego (udział przekaźników wtórnych II-rzędowych).

Przekaźniki wtórne II-rzędowe:

cAMP (cykliczny AMP), cGMP (cykliczny GMP), IP 3 (inozytolo 1,4,5-trifosforan), DAG (diacyloglicerol), Ca 2+ (wapń)

Do tej grupy receptorów należą: receptory muskarynowe , r eceptory histaminowe , receptory GABA-B , większość receptorów serotoninowych , receptory adenozynowe , adrenergiczne α i β, dopaminowe D 1 , D 2 , melatoninowe, serotoninowe 5-HT 1 , 5-HT 2 , opioidowe μ, δ i κ, receptory kannabinoidowe

58receptory OUN-M, M2, M3, N,alfa2

Receptory Muskarynowe podzielone zostały na 2 grupy.

Do pierwszej zaliczono receptory: M1, M3, M5, które aktywują białko Gq zapoczątkowując kaskadę reakcji wewnątrzkomórkowych związanych z fosfatydyloinozytolem. Do drugiej zaliczono receptory M2 i M4 związane z białkiem Gi oraz Go. Ich aktywacja powoduje zahamowanie aktywności cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP). Receptory te często występują jako autoreceptory i heteroreceptory, których pobudzenie hamuje uwalnianie neuroprzekaźników z neuronów. Receptor M1 zlokalizowany jest głównie w korze, hipokampie, prążkowiu. Uważa się, że receptor M1 zaangażowany jest w plastyczność neuronalną i powstawanie engramów pamięciowych. Receptory M2 posiadają zdolność hamowania uwalniania acetylocholiny z nerwów cholinergicznych. Zlokalizowane są w pozazwojowych nerwach parasympatycznych. Ich obecność w zakończeniach presynaptycznych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego odgrywa istotną rolę w patogenezie hipertermii złośliwej, która jest wynikiem hipermetabolicznej odpowiedzi organizmu na anestetyki wziewne oraz sukcynylocholinę. Lokalizacja receptora M3 to głównie mięśnie gładkie (m.in. przewód pokarmowy, drogi moczowe) oraz ślinianki. Rola ośrodkowych receptorów M3 nie została dokładnie poznana.

Wiele powszechnie stosowanych leków, zarówno przeciwdepresyjnych jak i przeciwpsychotycznych będących antagonistami receptora M1 i M3 powoduje szereg objawów niepożądanych pod postacią zaburzeń pamięci, zaburzenia widzenia, suchości błon śluzowych, zaparć, zatrzymania moczu. Ośrodkowe działania niepożądane po zastosowaniu tych leków pozwoliły wstępnie określić rolę jaką układ cholinergiczny odgrywa w funkcjonowaniu mózgu.

W OUN receptory nikotynowe wykrywa się w korze, hipokampie, substancji czarnej, wzgórzu, podwzgórzu, prążkowiu, móżdżku, substancji czarnej, jądrach szwu i nakrywki. Uważa się, iż receptory nikotynowe zaangażowane są w funkcje poznawcze (głównie pamięć operacyjną i uwagę). W przebiegu chorób neurodegeneracyjnych dochodzi do wyraźnego zmniejszenia ilości tych receptorów w korze i hipokampie. Galantamina jako inhibitor acetylocholinesterazy dodatkowo moduluje funkcje receptora nikotynowego poprawiając funkcje poznawcze.

lokalizacja receptorów alfa 2 obejmuje przede wszystkim: część presynaptyczną zakończeń nerwów sympatycznych i neuronów noradrenergicznych ośrodkowego układu nerwowego; Dotychczasowe badania wskazują, że istnieje co najmniej pięć różnych mechanizmów efektorowych, uruchamianych w wyniku aktywacji receptorów alfa-2-adrenergicznych: hamowanie aktywności cyklazy adenylowej, przyśpieszanie wymiany jonów sodu i wodoru przez błony komórkowe, aktywacja potasowych kanałów jonowych, hamowanie kanałów wapniowych sterowanych potencjałem oraz modulowanie aktywności fosfolipazy C związanej z błoną komórkową.

Wśród najważniejszych fizjologicznych skutków pobudzenia receptorów alfa-2-adrenergicznych na poziomie presynaptycznej części układu nerwowego wymienić należy: zahamowanie uwalniania noradrenaliny, acetylocholiny, serotoniny, dopaminy i substancji P. Stymulacja w części pre- i/lub postsynaptycznej tkanki mózgowej i rdzenia kręgowego prowadzi do zahamowania aktywności neuronalnej, hipotensji, bradykardii, sedacji, analgezji i poszerzenia źrenic.

59zespoły polekowe i leczenie.

Polekowe objawy pozapiramidowe stanowią główną grupę objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem neuroleptyków. Dotyczą one ponad polowy pacjentów leczonych klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi. Wyróżniamy 4 typy polekowych zespołów pozapiramidowych

1. akatyzje - zespół objawów, polegający na występowaniu:

* pobudzenia ruchowego - przymusu bycia w ciągłym ruchu. Osoby dotknięte akatyzją nie mogą usiedzieć nieruchomo, ciągle poruszają kończynami, stają, zmieniają pozycję, nieustannie chodzą.

* lęku

* rozdrażnienia

* trudnego do zniesienia niepokoju.

2. dystonie - występowanie ruchów mimowolnych powodujących skręcanie i wyginanie różnych części ciała, przez co chory przybiera często nienaturalną postawę.

3. parkinsonizm- pełny zespół lub pojedyncze objawy : drżenie, akineza, sztywność, napad okoruchowy.

4. dyskinezy -  nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn  lub całego ciała, wyginanie i prężenie, mimowolne ruchy warg, wysuwanie i chowanie języka. Dyskinezy dzieli się na wczesne i późne.

Każdy z tych typów możemy zakwalifikować jako ostry lub późny w zależności od czasu, który upłynął od rozpoczęcia bądź zaprzestania farmakoterapii. U jednego pacjenta mogą współistnieć lub więcej pozapiramidowe objawy polekowe.

Obecnie, aby zmniejszyć częstość  występowania tych działań niepożądanych należy stosować zasadę najmniejszej skutecznej dawki leku tzn. stopniowe podnoszenie dawki leku przy jednoczesnej obserwacji stanu psychicznego i neurologicznego pacjenta. Za powstanie pozapiramidowych objawów polekowych odpowiadają  szczególnie klasyczne neuroleptyki silnie blokujące receptory D2, natomiast antagoniści receptorów 5HT2 wywołują  je znacznie rzadziej (zwłaszcza leki przeciwpsychotyczne II generacji).

Leczenie akatyzji

1. stopniowa powolna redukcja dawki leku

2. leki beta-adrenergiczne, najczęściej propranolol w dawce 30.120 mg/24 h

3. benzodiazepiny (diazepam, lorazepam)

4. amantadynę (Viregyt) w dawce 100.300 mg/24 h

5. niekiedy klonidynę (0,075 mg/2×dz), selegilynę (Jumex) w dawce 10 mg/24 h,

małe dawki amitryptyliny (10.20 mg/24 h)

Leczenie parkinsonizmu polekowego

1. leki przeciwparkinsonowskie antycholinergiczne (Pridinol, Akineton) przez

3.6 tygodni,

2. amantadyna (Viregyt).

Leczenie późnych dyskinez

1. powolne zmniejszanie dawki neuroleptyku, a w dalszej kolejno.ci zmiana

na lek bezpieczniejszy (amisulpryd, kwetiapina, olanzapina, sulpiryd, risperidon, thiorydazyna, klozapina),

2. gdy po 6.12 miesiącach od zmiany leczenia dyskinezy utrzymują się stosujemy:

-  blokery kanału wapniowego diltiazem (Dilzem) do 180 mg/24 h

- sole litu, lewodopa, amantadynê, seligilina, vit. E, karbamazepinê, benzodiazepinym, pochodne kwasu walproinowego

Dystonie

Ostre dystonie opanowujemy stosując biperydon 1.3 mg/24 h, benzodiazepiny: lorazepam i diazepam.

Zespół serotoninowy (serotoninergiczny) to jatrogenne, rzadkie, ale poważne powikłanie farmakoterapii przede wszystkim lekami przeciwdepresyjnymi.

Przyczyną zespołu serotoninowego jest nadmierna stymulacja receptorów 5-HT1A i 5HT2.

Najczęściej obserwowany jest podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI), zarówno w monoterapii lekami z grupy SSRI, jak i w przypadku politerapii lekami z grupy SSRI w połączeniu z innymi substancjami podnoszącymi stężenie serotoniny we krwi.

Wśród leków z grupy SSRI objawy zespołu serotoninowego mogą wywoływać: citalopram, escitalopram, fluwoksamina, fluoksetyna , paroxetyna i sertalina.

Inne grupy leków to inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) jak wenlafaksyna; inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) jak moklobemid, buspiron , L-dopa, lit, rezerpina, trazodon,  selegilina;

trójcykliczne leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, klomipramina, doksepina;

środki przeciwbólowe: fentanyl,  tramadol; przeciwdrgawkowe: kwas walproinowy; przeciwkaszlowe: dekstrometorfan;  przeciwwymiotne: metoklopramid, ondansetron ;  uzależniające: amfetamina, kokaina, LSD;

antybiotyki: linezolid, ritonavir (w Polsce nie są stosowane);  składniki diety: tryptofan; zioła: dziurawiec;

środki hamujące łaknienie: sibutramina.

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. Neuroleptic Malignant Syndrome – NMS) jest rzadką, ale poważną i potencjalnie śmiertelną reakcją na leczenie neuroleptykami.

Dotyczy 0,5-1% pacjentów. Etiopatogeneza NMS nie jest dokładnie poznana. Wskazuje się na zablokowanie receptorów dopaminergicznych w prążkowiu i podwzgórzu lub defekt mięśni szkieletowych.

Przyczyną złośliwego zespołu neuroleptycznego mogą być zarówno typowe, jak i atypowe neuroleptyki, leki przeciwwymiotne – prochlorperazyna, metoklopramid, leki przeciwdrgawkowe – karbamazepina, leki przeciwdepresyjne – aripiprazol, fluoksetyna, wenlafaksyna oraz łączne stosowanie kwetiapiny i fluwoksaminy.

Wśród typowych neuroleptyków jako leki powodujące wystąpienie objawów zespołu NMS najczęściej wymienia się haloperidol, flufenazynę, chlorpromazyna, a spośród neuroleptyków atypowych – klozapinę, risperidon, olanzapinę i kwetiapinę.

Porównanie złośliwego zespołu neuroleptycznego i zespołu serotoninowego

Cechy

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Zespół serotoninowy

Początek

powolny, w ciągu kilku pierwszych dni lub tygodni farmakoterapii neuroleptykiem

nagły, w ciągu kilku minut do 24 godzin od wprowadzenia substancji podnoszącej poziom serotoniny

Śmiertelność

15-20%

23 przypadki opisane do 1999 roku (brak danych procentowych)

Zaburzenia stanu psychicznego i funkcji poznawczych

zaburzenia świadomości – od przymglenia przez pobudzenie, katatonię do śpiączki

splątanie, podwyższenie nastroju, śpiączka lub stan przedśpiączkowy, pobudzenie, nerwowość, bezsenność

Zaburzenia układu autonomicznego

gorączka i wzmożona potliwość, tachykardia,

podwyższone ciśnienie krwi, tachypnoe, nudności, wymioty, dysfagia, nietrzymanie moczu

gorączka i wzmożona potliwość, tachykardia, przyspieszony oddech lub bezdech, biegunka, niskie lub wysokie ciśnienie krwi

Zaburzenia neurologiczne

dystonia, drżenia, akineza, sztywność mięśniowa i zaburzenia czucia

mioklonie, drżenia włókienkowe, tremor, wzmożenie odruchów ścięgnistych, zaburzenia koordynacji, rozszerzenie źrenic, akatyzja

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych

leukocytoza, wzrost stężenia fosfokinazy kreatyninowej (CPK), transferazy alaninowej (ALAT) i asparaginianowej (ASPAT) we krwi, kwasica metaboliczna, hiperkaliemia, mioglobinuria, spłaszczenie rytmu w zapisie EEG

leukocytoza, wzrost stężenia fosfokinazy kreatyninowej (CPK), transferazy alaninowej (ALAT) i asparaginianowej (ASPAT) we krwi, kwasica metaboliczna, wzrost stężenia kreatyniny, arytmia komorowa w zapisie EKG

Powikłania

zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC), napad padaczkowy, ostre uszkodzenie nerek, rabdomioliza (rozpad włókien mięśniowych), ostre uszkodzenie układu oddechowego pod postacią zatoru czy zapalenia płuc, uszkodzenie mózgu, zawał mięśnia sercowego, uszkodzenie wątroby, sepsa

zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC), napad padaczkowy, ostre uszkodzenie nerek,  ostre zaburzenia oddychania, ostra hipotonia, zaburzenia rytmu serca pod postacią tachykardii komorowej, śpiączka, kwasica

Poprawa stanu klinicznego

w ciągu 5-10 dni

w ciągu 24 godzin

W leczeniu obydwu zespołów stosowane jest leczenie objawowe.

W NMS stosuje się leki dopaminergiczne: bromokryptynę,  amantadynę, lewodopę, pergolit oraz leki obniżające napięcie mięśniowe w celu rozluźnienia mięśni i zmniejszenia produkcji ciepła: dantrolen, pankuronium lub benzodiazepiny, np. diazepam,  lorazepam,  klonazepam.

Leczenie prowadzi się aż do całkowitego ustąpienia objawów, czyli dwa do trzech tygodni.

W leczeniu wspomagającym zespołu serotoninowego mają zastosowanie benzodiazepiny: klonazepam czy lorazepam w celu zmniejszenia pobudzenia i redukcji napięcia mięśniowego, nifedypina , propranolol do obniżenia ciśnienia tętniczego, chlorpromazyna.

60.Bilogiczny okres półtrwania leku â �� definicja i znaczenie:

Biologiczny okres półtrwania leku (t 1/2 , t 0,5 , t 50% ) â �� jest to czas po upływie którego stężenie nie zmienionego leku zmaleje do połowy po uprzedniej dystrybucji w tkankach przy założeniu, że lek podlega eliminacji liniowej.

-wyrażony jest w godzinach, im wyższa wartość t 1/2 , tym lek jest wolniej usuwany z organizmu

- t 1/2= 0,693 Vd / Cl gdzie Vd = objętość dystrybucji; Cl- całkowity klirens leku

- jest to wielkość charakterystyczna dla danego leku ale równocześnie zależy od : czynników genetycznych, płci, wieku, od stanu czynnościowego organizmu.

- niewydolność: nerek, układu krążenia, wątroby oraz indukcja lub hamowanie enzymów mikrosomalnych może zmieniać wartość t 1/2

- znając t 1/2 można przewidzieć kiedy stężenie leku we krwi osiągnie stan stacjonarny

- stan stacjonarny - szybkość wprowadzania leku do organizmu która równa się jego eliminacji, stan ten jest osiągany zazwyczaj po ok. 4 - 5 biologicznych okresach półtrwania.

61.dostępność biologiczna - definicja, znaczenie

Dostępność biologiczna jest to parametr, który określa procent podanej dawki jaka dociera do układu krwionośnego pacjenta z miejsca podania, oraz określa szybkość wchłaniania substancji. Zależna jest od: - postaci dawki, -rozpuszczalności i wchłaniania leku, -drogi podania, -trwałość leku w przewodzie pokarmowym (jeśli doustnie), -zakresu metabolizmu leków przed osiągnięciem krążenia (np. pierwsze przejście przez wątrobę), -obecność pokarmu / leków w przewodzie pokarmowym.

Dostępność biologiczną mogą zmieniać czynniki farmakotechniczne związane z postacią leku (postać fizyczna substancji leczniczej, postać chemiczna leku, obecność substancji pomocniczych), jak i czynniki związane z żywym organizmem (odmienności osobnicze pacjenta – czynniki genetyczne, rodzaj choroby, czas i droga podania leku, stopień wypełnienia żołądka, rodzaj pokarmu lub równocześnie podane inne leki – interakcje).

Określenie dostępności biologicznej jakiegoś leku jest, obok oceny klinicznej, problemem szczególnie ważnym w przypadku pozanaczyniowego podawania leku oraz wówczas, gdy chodzi o substancje trudno rozpuszczalne w sokach trawiennych i płynach ustrojowych.

Poznanie tych parametrów pozwala na wytyczenie podstaw skutecznego i bezpiecznego dawkowania leku przez dobór drogi jego podania, wielkości dawki oraz częstotliwości dawkowania. W razie braku skuteczności farmakoterapii ułatwia decyzję o zmianie ustalonego sposobu leczenia.

62dystrybucja leków w organizmie

Proces dystrybucji polega na przenikaniu leków i ich metabolitów przez błony biologiczne na zasadzie biernego i aktywnego transportu, a następnie rozmieszczeniu w tkankach i płynach ustrojowych. O procesie dystrybucji decyduje:

  1. Szybkość przepływu krwi przepływu krwi przez poszczególne tkanki i narządy
  2. Szybkość transportu przez błony biologiczne
  3. Wiązanie leku z białkami krwi i tkanek

Szybkość przepływu krwi:

Dobrze ukrwione narządy (serce, mózg, nerki, płuca, gruczoły wydzielania wewnętrznego) – transport leków do tych narządów następuje szybko.

Słabo ukrwione tkanki (np. tk kostna) – transport leków do tych tkanek następuje wolno.

Transport leków przez błony biologiczne:

  1. Dyfuzja bierna:
  1. Zgodnie z gradientem stężeń
  2. Od stężenia wyższego do niższego
  3. Nie wymaga nakładu E
  4. Im wielkość/masa cząsteczki są mniejsze tym proces zachodzi szybciej
  5. Subst rozpuszczalne w lipidach dyfundują łatwiej
  6. Cząsteczki niezdysocjowane przechodzą przez błony łatwiej niż zdysocjowane
  1. Dyfuzja ułatwiona:
  1. Nie wymaga nakładu E
  2. Zgodnie z gradientem stężeń
  3. Zachodzi przy udziale białek błonowych (nośników) dla przenoszenia substancji
  1. Transport aktywny:
  1. Wbrew gradientowi stężeń
  2. Z udziałem nośników
  3. Wymaga nakładu E (ATP)
  1. Pinocytoza:
  1. Wnikanie kuleczek cieczy w postaci wodniczki do błony

Wiązanie leku z białkami krwi i tkanek - konsekwencje:

  1. Transport w ustroju
  2. Magazyn leku
  1. Kompleks lek-białko nie ulega metabolizmowi ani wydalaniu oraz nie przenika przez błony komórkowe, nie dyfunduje do tkanek – wiązanie z białkami determinuje objętość dystrybucji i przechodzenie do tkanek, np. do PMR, śliny
  2. Zmniejszenie stopnia wiązania z białkami powoduje wzrost toksyczności i klirensu leku
  1. Wydalanie drogą nerek – filtracji podlega tylko niezwiązana frakcja leku
  2. Wydalanie przez wątrobę – wiązanie z białkami odgrywa rolę tylko wówczas, kiedy metabolizm leku zależy od przepływu krwi przez wątrobę, np. propranolol
  1. Tylko frakcja wolna może wywierać efekt farmakologiczny, ulegać biotransformacji i wydalaniu
  2. Wiązanie leków z białkami jest odwracalne, zależy od: pH, temperatury i wł fizykochemicznych leku
  3. Stopień wiązania leków z białkami jest jednym z podstawowych czynników warunkujących czas ich dzialania
  4. Leki wiążące się w dużym stopniu z białkami osocza działają długo, leki wiążące się z białkami w małym stopniu wydalane są szybko i mają działanie krótkotrwałe

Białka wiążące:

  1. Albumina:
  1. Powinowactwo do leków o charakterze kwasów
  2. 2 miejsca:
  1. I (warfaryny) – wiąże również furosemid, fenytoinę, bilirubinę, kwas walproinowy, indometacynę, glibenklamid
  2. II (diazepamu) – wiąże również probenecyd, salicylany, glibenklamid
  1. Kwasy tłuszczowe wiążą się w odmiennym miejscu
  1. Alfa1 kwaśna glikoproteina:
  1. Powinowactwo do leków zasadowych np. propranolol, imipramina, chlorpromazyna, lignokaina
  2. Ilość tego białka rośnie wraz ze wzrostem OB. (w stanach zapalnych)
  1. Alfa1 globulina – wiąże GKS (transkortyna), wit B12, tyroksynę
  2. Alfa2 globulina – wiąże Cu (ceruloplazmina)
  3. Beta1 globulina – wiąże Fe (transferyna)
  4. Lipoproteiny – wiążą np. chinidynę, imipraminę
  5. Erytrocyty – wiążą np. chinidynę, propranolol
  6. Białka tkankowe – np. Na+/K+ ATPaza wiąże glikozydy naparstnicy, tubulina – alkaloidy różanecznika (kolchicyna)

Leki które nie wiążą się z białkami: heparyna, allopurynol, izoniazyd

Po wyparciu z połączeń z białkami lek osiąga nowy stan stacjonarny, w którym to momencie stężenie frakcji wolnej powraca do poziomu pierwotnego, czyli silniejsze działanie leku jest przejściowe.

Przykłady interakcji polegających na wypieraniu z połączeń z białkami:

Lek/subst wypierana

Lek wypierający

Bilirubina

Sulfonamidy, salicylany

Metotreksat

Sulfonamidy, salicylany

Tolbutamid

Fenylobutazon, salicylany

Warfaryna

Salicylany, fenytoina

Objętość dystrybucji: zależność między ilością leku w organizmie A, a stężeniem leku C we krwi

Vd= A/C

63omów interakcje leków na etapie wchłaniania

Większość leków przyjmowanych doustnie wchłania się przez błony śluzowe przewodu pokarmowego. W przypadku znacznej liczby interakcji zachodzących na etapie wchłaniania skutkiem tych interakcji jest raczej zmniejszenie niż zwiększenie wchłaniania leku.

Istnieje kilka mechanizmów powodujących interakcje na etapie wchłaniania leków z przewodu pokarmowego tj. zmiana pH treści żołądkowo-jelitowej, adsorpcja, chelatowanie, zmiana motoryki przewodu pokarmowego, indukcja lub inhibicja białek transportujących leki oraz zespół złego wchłaniania wywołany przez stosowane leki

Zmiana Ph treści żołądkowo-jelitowej

Przejście leków przez błony śluzowe następuje na zasadzie dyfuzji biernej i zależy od stopnia w jakim występują leki w postaci niezjonizowanej, rozpuszczalnej w tłuszczach. Wchłanianie jest regulowane przez pKa leku, jego rozpuszczalność w tłuszczach, pH treści jelit i różne inne parametry związane z farmaceutyczną postacią leku. Z tego powodu wchłanianie kwasu salicylowego jest znacznie większe w niższym pH, niż w wyższym. Podwyższenie pH w wyniku działania inhibitorów pompy protonowejczy też antagonistów receptora H2 może zauważalnie zmniejszać wchłanianie ketokonazolu.

Adsorbcja, Helatowanie

Węgiel aktywowany może wpływać na wchłanianie leków podawanych w dawkach terapeutycznych. Środki zobojętniające kwas solny mogą także adsorbować dużą liczbę leków, ale często są w to włączone także inne mechanizmy interakcji. Na przykład, antybiotyki tetracyklinowe mogą chelatować z licznymi dwu i trójwartościowymi jonami metali, takimi jak wapno, aluminium, bizmut i żelazo. Tworzą się wówczas kompleksy, które są słabo wchłaniane i wykazują zmniejszone działanie przeciwbakteryjne. Cholestyramina, żywica jonowymienna stosowana do wiązania kwasów żółciowych i metabolitów cholesterolu w jelicie, wiąże znaczną liczbę leków (np. digoksynę, warfarynę, lewotyroksynę ) i w ten sposób redukuje ich absorpcję.

Zmiana motoryki przewodu pokarmowego

Ponieważ większość leków jest w dużej mierze wchłaniana w wyższych partiach jelita cienkiego, to leki, które zmieniają szybkość opróżniania żołądka mogą wpływać na wchłanianie innych leków. Na przykład propantelina opóźniając opróżnianie żołądka zmniejsza szybkość wchłaniania paracetamolu, natomiast metoklopramid wywiera działanie odwrotne. Przy czym należy zauważyć, że całkowita ilość wchłoniętej substancji czynnej pozostaje niezmieniona.

Zespół złego wchłaniania

Neomycyna wywołuje zespół złego wchłaniania, podobny do tego jaki obserwuje się przy pierwotnym zespole złego wchłaniania. Efektem tego jest pogorszenie wchłaniania kilku leków w tym digoksyny i metotreksatu.

64wpływ pH moczu na wydalanie leków – przykłady

Przez błony kanalików nerkowych dobrze wchłaniają się zwrotnie leki w postaci niezjonizowanej, dlatego w moczu zasadowym (wysokie pH) leki o charakterze słabych kwasów (pKa od 3 do 7,5 np. kwas acetylosalicylowy, sulfonamidy, fenylbutazon, barbiturany) przeważnie istnieją jako zjonizowane nie rozpuszczalne w tłuszczach cząsteczki, które są niezdolne do dyfuzji przez komórki kanalików nerkowych, i w wyniku tego są wydalane razem z moczem. Odwrotnie, leki o charakterze słabych zasad (pKa 7,5 do 10,5 np. kodeina, morfina, chinina, imipramina) będą ulegały resorpcji zwrotnej w moczu o zasadowym odczynie pH.

Z tego powodu zmiana pH moczu, która prowadzi do:

  1. Zwiększenia ilości postaci zjonizowanych cząsteczek leku,  zwiększenia jednocześnie wydalania leku z moczem  np. alkalizacja moczu wywołana podaniem wodorowęglanu sodu, mleczanu sodu zwiększy wydalanie leków o charakterze kwasów przez ich jonizację, albo zakwaszenie moczu wywołane podaniem chlorku amonu przez jonizację leków zasadowych zwiększy ich wydalanie
  2. Zmniejszenia ilości postaci zjonizowanych cząsteczek leku będzie zwiększała resorpcja zwrotna postaci nie zjonizowanych

Pomimo tego, że przez alkalizację lub zakwaszenie moczu można zmienić intensywność i czas działania leków, to kliniczne znaczenie tego typu interakcji jest jednak niewielkie . Wynika to z tego, że przed dotarciem do nerek większość leków o charakterze słabych kwasów i słabych zasad jest metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Wyjątki stanowią cząsteczki kwasów fenobarbitalu, aspiryny i innych salicylanów, których stężenie w osoczu zmniejsza się przy jednoczesnym podaniu środków zobojętniających kwasy lub po podaniu wodorowęglanu sodu. Możliwość zmiany pH moczu wykorzystuje się w przypadkach przedawkowania fenobarbitalu i salicylanów aby zwiększyć ich wydalanie.

65.Interakcje metaboliczne leków= pyt38 w pliku farmaodt

66.Klasyfikacja działań niepożądanych, przykłady

Działania niepożądane – działanie niezamierzone leków stosowanych w zapobieganiu, diagnostyce lub leczeniu chorób.

Występują u:        - 10-15% pacjentów hospitalizowanych

- 40% pacjentów w praktyce ogólnej

3-5% powikłań polekowych wymaga leczenia szpitalnego.

Najlepszym i najprostszym sposobem uniknięcia działań niepożądanych jest racjonalne stosowanie jak najmniejszej liczby leków u danego pacjenta.

Klasyfikacja działań ubocznych wg Thompsona-Rawlinsa

Typ A

Typ B

Działanie wynikające z efektu farmakologicznego

Nasilone

Nietypowe

Dające się przewidzieć

Tak

Nie

Zależne od dawki

Tak

Nie

Częstość

Wysoka

Niska

Śmiertelność

Niska

Wysoka

Typ reakcji A –u osób leczonych dawkami, które wywołują maksymalny efekt farmakologiczny, przyczyny tych reakcji mogą być następujące:

  1. Farmaceutyczna – różnice w dostępności biologicznej preparatów sprzyjają wystąpieniu działań niepożądanych u osób predysponowanych;
  2. Farmakokinetyczna – różnice osobnicze we wchłanianiu, dystrybucji, metabolizmie, wydalaniu prowadzą do wystąpienia działań toksycznych;
  3. Farmakodynamiczna – różnice osobnicze we wrażliwości narządu docelowego;

Typ reakcji B – działanie nietypowe pod względem jakościowym, którego przyczyny mogą być następujące:

  1. Farmaceutyczna – idiosynkrazja na składniki specyfiku (nie na lek); przykład stanowi tartrazyna (żółty barwnik spożywczy – astma), laktoza (nietolerancja ze strony prz pokarm). Reakcja może się również rozwijać w odpowiedzi na zmagazynowane produkty degradacji, np. tetracykliny (uszkodzenie kanalików nerkowych);
  2. Farmakokinetyczna – teoretyczna możliwość tworzenia się nowych metabolitów lub kompleksów o własnościach antygenowych;
  3. Farmakodynamiczna – zmieniona odpowiedź narządu docelowego, np. porfiria, reakcje uczuleniowe na leki, które nie posiadają własności antygenowych;

Przykłady:

Typ A

Typ B

Fenytoina

Uspokojenie, objawy móżdżkowe, indukcja enzymatyczna

Wysypki, Chłoniak rzekomy

Amitryptylina

Działanie przeciwcholinergiczne, uspokojenie, wrażliwość na aminy presyjne

Działanie hepatotoksyczne

67monitorowanie leków p/nowotworowych

Monitorowanie stężenia leków w surowicy krwi lub innych płynach organizmu to działanie zmierzające do takiego dawkowania leku u chorego, aby uzyskane stężenia mieściły się w zakresie przedziału terapeutycznego, czyli w zakresie stężeń charakteryzującym się dla danego leku dużym stopniem skuteczności działania i małym ryzykiem wystąpienia objawów toksycznych.

Metotreksat (MTX) jest lekiem przeciwnowotworowym, którego stężenie należy monitorować przez rutynowe oznaczanie we krwi lub w płynie m-r. Wskazaniami do monitorowania stężeń MTX są:

- stosowanie dużych dawek leku z ochroną folinianem wapniowym

- współistnienie niewydolności nerek, wątroby, obecność płynu wysiękowego w jamach ciała

- jednoczesne podawanie innych leków nasilających toksyczność cytostatyku; stężenie MTX we krwi zwiększają: salicylany, sulfonamidy, probenecyd, NLPZ, cefalotyna, penicylina, antybiotyki aminoglikozydowe, cisplatyna, cyklosporyna.

W przypadku dużych stężeń MTX wytrąca się w kanalikach nerkowych, jeżeli mocz ma odczyn kwaśny. Sprzyja to uszkodzeniu nerek. Oznaczanie stężeń i parametrów farmakokinetycznych leku służy do ujawnienia chorych o dużym ryzyku toksyczności i pozwala na ustalenie, w jakich przypadkach nie wystarcza standardowe dawkowanie folinianu wapniowego; pozwala też określić możliwie najwcześniejszy moment zaniechania ochrony folinianem wapniowym.

Biologiczny okres półtrwania metotreksatu: 2-4 godz. początkowy; 8-15 godz. końcowy;

Stopień wiązania z białkami krwi: 50-60%

Zakres stężeń terapeutycznych: stężenie toksyczne we wlewie 24h ≥5μmol/l, 48h ≥0,5μmol/l, 72h ≥0,05μmol/l

Eliminacja z organizmu: wątrobowy metabolizm ≈ 30%, nerkowe wydalanie 70-90% leku w postaci niezmienionej

68wpływ diety na farmakoterapię leków (np. mleko)

Interakcje pomiędzy składnikami żywności a lekami

Wykazano, że wiele powikłań farmakoterapii związanych jest z niekorzystnym działaniem żywności na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leków z organizmu. Niektóre z tych interakcji są bardzo groźne i mogą prowadzić nawet do zaburzeń rytmu serca, gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi albo hipotonii ortostatycznej. Oceniono, że interakcje leków z żywnością mogą istotnie pogorszyć skuteczność leczenia, wydłużyć okres hospitalizacji oraz w konsekwencji zwiększyć jego koszty.

Działanie większości leków podanych pacjentowi zależy od bardzo wielu czynników. Wiąże się ono w dużym stopniu z uwalnianiem leku z tabletek lub kapsułek, z jego wchłanianiem, transportem, dystrybucją oraz wydalaniem leku i jego metabolitów z organizmu. Niezmiernie ważne są także przemiany biochemiczne jakim lek podlega w organizmie. Zakres i szybkość tych przemian warunkują, jaka będzie aktywność biologiczna powstałych metabolitów leku oraz jaki będzie czas i skuteczność jego działania.

Większość składników naszej diety (takich jak: białko, tłuszcze, błonnik, flawonoidy , furanokumaryny, składniki mineralne witaminy, kofeina, tyramina i inne) może modyfikować praktycznie każdy etap farmakokinetyki leku, tj. wchłanianie i biodostępność oraz metabolizm i jego wydalanie. Większość poznanych dotychczas interakcji pomiędzy żywnością a lekami wiąże się z wchłanianiem leku, jego przemianami biochemicznymi w organizmie, głównie w wątrobie i jelitach, oraz jego wydalaniem. Czasami dochodzi także do synergicznego działania leku i składników żywności, przy czym siła działania leku może ulec zwielokrotnieniu. Tabela 1 przedstawia możliwe mechanizmy i skutki interakcji. Ryc.1 przedstawia przykłady interakcji pomiędzy składnikami żywości a lekami.

Wiele leków przyjmowanych przewlekle może również wpływać na wchłanianie i trawienie różnych składników pokarmowych oraz pogarszać stan odżywienia.

Tabela 1. Skutki interakcji pomiędzy składnikami żywości a lekami.


Faza interakcji


Mechanizm interakcji

Skutek interakcji


Farmakokinetyczna

Zmniejszenie wchłaniania leku

Zmniejszenie stężenia leku, zmniejszenie skuteczności leku, opóźnienie działania leku



Zwiększenie wchłaniania leku

Zwiększenie stężenia leku, silniejsze działanie leku, przyspieszenie działania leku



Zmniejszenie metabolizmu leku

Zwiększenie stężenia leku, zwiększenie ryzyka toksyczności



Zwiększenie metabolizmu leku

Zmniejszenie stężenia leku, zmniejszenie skuteczności leku







Zmniejszenie wydalania leku

Zwiększenie stężenia leku



Zwiększenie wydalania leku

Zmniejszenie stężenia leku, zmniejszenie skuteczności






Farmakodynamiczna

Antagonizm

Zmniejszenie działania leku



Synergizm

Zwiększenie działania leku, zwiększenie ryzyka toksycznośc



Rycina. 1. Przykłady możliwych interakcji pomiędzy składnikami żywności a lekami


Wpływ składników żywności na zmniejszenie wchłaniania leku :



Błonnik pokarmowy - Leki antydepresyjne ( np. Amitryptylina )



Błonnik pokarmowy - Naparstnica ( np. Digoxin, Bemecor )



Wapń (Mleko, produkty mleczne) - Tetracyklina, fluorochinolony



Wpływ składników żywności na zwiększenie wchłaniania leku:



Tłuszcz pokarmowy - Preparaty teofiliny ( np. Euphyllin )



Wpływ składników żywności na metabolizm leku:



Flawonoidy, furanokumaryny - Blokery kanału wapniowego ( np. Nitrendypina )



(Sok grejpfrutowy)



Flawonoidy, furanokumaryny - Lowastatyna



(Sok grejpfrutowy)



Tyramina - Inhibitory MAO ( np. phenelzyna



isoniazyd, furazolidon )



(Sery dojrzewające, kiełbasy typu salami, przejrzałe owoce)



Synergiczne działanie składników żywności i leków:



Kofeina (kawa, napoje typu cola, - Preparaty teofiliny ( np. Euphyllin )



napoje energetyzujące)


69.Dawkowanie leków w niewydolności nerek

Indywidualizacja leków w chorobach nerek.

Choroby nerek oraz starzenie się organizmu mogą powodować istotne zmiany szybkości eliminacji niektórych leków (szczególnie glikozydów nasercowych, penicylin półsyntetycznych, cefalosporyn, antybiotyków aminoglikozydowych, l. moczopędnych, prokainamidu i diazepamu). Aby uniknąć konsekwencji związanych z kumulacją leku należy u nich modyfikować dawkowanie dostosowując je do aktualnego stanu wydolności tego narządu określanego np. klirensem kreatyniny. Dettli wykazał następującą zależność pomiędzy szybkością eliminacji leku (K), a klirensem kreatyniny( Cl)

K= Knr + aCL

Knr – stała szybkość pozanerkowej eliminacji leku.

Dodatni efekt terapeutyczny w pacjentów z chorobą nerek jest możliwy, gdy jego stężenie leku w osoczu będzie równa stężeniu pacjenta bez niewydolności nerek (C ) gdzie C są to średnie stężenia w stanie stacjonarnym

F' D'/ Vd' K' x T' = FxD/ Vd x K x T

Zakładające że ułamek wchłaniającego leku jest taki sam F' = F , a dystrybucja nie ulega zmianie w wyniku uszkodzenia nerek Vd'= Vd otrzymamy

D'/ K' x T'= D/ Kx T

T- czas pomiędzy dawkami

  1. Zmiana schematu dawakowania u pacjentów z chorobą nerek można zrealizować przez zmianę przedziału dawkowania T albo przez zmianę dawki podtrzymującej.

T ' = T x  K / K'= T x t0,5'/ t0,5

T' jest tyle razy większy od stosowanego normalnie ile razy stała eliminacji K u pacjenta z prawidłową wydolnością nerek jest mniejsza od K ' (u pacjentów z niewydolnością nerek)

  1. Zmieniając wielkośc dawki, a pozostawiając bez zmian T pomiędzy podaniem kolejnych dawek otrzymamy

D' = D x K'/K = D t0,5/ t0,5'

t 0,5 – okres biologicznego półtrwania leku chorego z niewydolnością nerek

70leczenie stanów lękowych.

Najliczniejszą grupą leków stosowanych w terapii stanów lękowych są benzodiazepiny . Działają one przez układ GABA-ergiczny , dokładniej przez nasilenie hamującego działania GABA. Wykazują działanie przeciwlękowe, rozluźniające, nasenne, zmniejszenie napięcia mięśniowego. Przykładowe benzodiazepiny i ich dawkowanie:

Alprazolam (XANAX) – 0.25-0.5 mg 2-3 razy dziennie

Diazepam (relanium) – 10-20 mg 2-3 xdziennie

Lorazepam (lorafen) – 1- 2,5 mg 1-2 x dziennie

Oksazepam (Oxazepam) – 15 -30 mg 3 x dziennie

Grupą alternatywną w stosunku do benzodiazepin są leki działające na układ serotoninowy, a dokładniej agoniści receptora 5-HT1a . Do tej grupy należy Buspiron (Spamilan). Leki te są szczególnie wskazane przy leczeniu długotrwałym(nie wywołują uzależnienia), efekt przeciwlękowy występuje dopiero po około 2 tygodniach stosowania. Buspiron poza działaniem przeciwlękowym wywiera też działanie przeciwdepresyjne, nie działa sedatywnie i nasennie. Stosuje się doustnie w dawkach zależnych od stanu klinicznego i odpowiedzi na leki, z reguły w dawkach 30-50 mg/dobę. Dostępny w tabletkach 5 i 10 mg.

Ponadto w leczeniu stanów lękowych stosuje się preparaty ziołowe, hydroksyzynę, zopiklon. Dodatkowo można podawać B-blokery ( propranolol), który również posiada działanie przeciwlękowe. W leczeniu przewlekłych zaburzeń lękowych ważną rolę odgrywają też leki przeciwdepresyjne takie jak :

  1. Imipramina w dawce 200mg/dobę
  2. selektywne inhibitory MAO (moklobemid)
  3. selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (fluoxetyna).

Efekt terapeutyczny przy stosowaniu tych leków pojawia się po 2 tyg.

Wybór leków zależy od stanu pacjenta oraz od odpowiedzi na ich stosowanie

71napad lęku panicznego- omów postępowanie i farmakoterapię

Leczenie opiera się na łączeniu farmakoterapii z psychoterapią. Psychoterapia - terapia ukierunkowana na wgląd, terapia poznawcza , terapia behawioralna . Farmakoterapia:

- leki przeciwdepresyjne – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) – np. imipramina 25-300 mg/d, klomipramina 10-150 mg/d, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – paroksetyna 10-40 mg/d, fluoksetyna 20 mg/d, fluwoksamina, sertralina, citalopram, inhibitory monoaminooksydazy (MAO-I) – moklobemid 300-600 mg/d

- benzodiazepiny – krótkotrwale – np. alprazolam – 0,5 mg 3x/d lub 0,5-1 mg 1x/d wieczorem, zwiększać dawkę co 3-4 dni max o 1 mg, zazwyczaj do dawki 5-6 mg/d, dawka max 10 mg/d w 3-4 daw. podz., diazepam 2-10 mg 2-4x/d, lorazepam, klonazepam

- β-blokery – w drżeniu mięśniowym, kołataniu serca – np. propranolol 80 mg/d, max 240 mg/d w daw. podz.

- buspiron – pocz 5 mg 2-3x/d, w razie potrzeby dawkę dobową można stopniowo zwiększać co 2-3 dni (o 5 mg), optymalna dawka – 15-30 mg/d, max – 45 mg/d

- preparaty ziołowe (np. dziurawiec, melisa)

72.Leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego

Uważa się że nerwoból trójdzieny pojawia sie wtedy gdy gałązka nerwu V zostaje uciśnięta przez pulsujące naczynie krwionośne. Skuteczne w leczeniu są leki przeciwpadaczkowe.

Lekiem z wyboru jest Karbamazepina od 100mg/d początkowo do 1,2g/d, stężenie leku powinno wynosić 8-12ug/ml

W przypadku gdy nie jest skuteczna stosuje się Gabapentynę 300mg/d początkowo do 2,4g/d.

Gdy oba wcześniejsze leki nie dzałaja podaje się Baklofen 10mg/d początkowo do 80mg/d.

Używane są również Fenytoina, Klonazepam i trójpierścieniowe leki p. depresyjne imipramina i amitryptylina.

Należy uprzedzić chorego że zmniejszenie dawki lub odstawienie leku może skutkowac nawrotem dolegliwości które będą trudniejsze do opanowania.

Inwazyjne metody leczenia:

-blokada n. V przez ostrzykiwanie gałązek nerwów lekiem znieczulającym(bupiwakaina) i GKS(metylprednizolon)

-wstrzyknięcie glicerolu w zwój Gassera

-Mikrochirurgiczne odbarczenie korzenia n V i odizolowanie go od uciskajacego naczynia, umieszcza się gąbkę między nerwem a naczyniem co niweluje całkowicie dolegliwości bólowe

-ostrzykiwanie 96% alkoholem etylowym 0.1ml punktów wyjścia II lub III gałęzi nerwu V

73interakcje leków p/parkinsonowskich

  1. Lewodopa, preparaty złożone z lewodopy i inhibitora dekarboksylazy

Benserazyd lub karbidowa hamują proces biotransformacji lewodopy poza ośrodkowym układem nerwowym. Lewodopa+inhibitor dekarboksylazy DOPA zmniejsza konieczną dawkę lewodopy do 1/5 i zmniejsza się niepożądane, obwodowe działanie lewodopy.

Neuroleptyki i rezerpina osłabiaja działanie lewodopy. Leki obniżające ciśnienie krwi mogą wywoływać większą liczbę zaburzeń ortostatycznych. Podanie Wit.B6 prowadzi do częściowego braku skuteczności lewodopy. Działanie noradrenaliny i adrenaliny pod wpływem lewodopy ulega nasileniu.

  1. Entakapon

Nie należy go stosować  łącznie z nieselektywnymi inhibitorami MAO lub lekami, które są metabolizowane za pomocą COMT (noradrenalina, Adrenalina)

  1. Selegilina

Za jej pomocą uzyskuje się zmniejszenie wahań stężenia dopaminy

  1. Budypina

Interakcje farmakokinetyczne opisano w stosunku do substancji rozkładanych za pomocą izoenzymu CYP2D6 np. trój- i czterocyklicznych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków przeciwarytmicznych, metoprololu oraz antybiotyków makrolidowych

74 - Pląsawica – leczenie

Pląsawica – chorea są to mimowolne, szybkie, zrywające i nierytmiczne ruchy grup mięśni. Może dotyczyć różnych części ciała, być uogólniona lub przejawiać się jedynie jako grymasy twarzy i pochrząkiwania nakładające się na oddychanie. Są przeróżne przyczyny pląsawicy (od dziedzicznych, przez zaburzenia wodno-elektrolitowe po boreliozę, sarkoidozę, kiłę OUN czy zatrucia lekami) a co za tym idzie - różne leczenie. W pytaniu pewnie chodziło o pląsawicę w przebiegu choroby Huntingtona. Choroba Huntingtona jest postępującą chorobą OUN, dziedziczną, cechująca się ruchami pląsawiczymi, otępieniem, zaburzeniami osobowości. Dominują zaburzenia ruchowe, ale może także występować depresja i napady padaczkowe. Z czasem pojawiają się zaburzenia mowy i połykania.

Leczenie przyczynowe nie istnieje, nie ma w tej chwili także sposobów, które opóźniłyby lub zahamowały rozwój choroby Huntingtona. Dostępne jest jedynie leczenie przyczynowe łagodzące niektóre objawy.

Leczenie obejmuje:

-rehabilitację ruchową, ćwiczenia logopedyczne,

-wsparcie psychologiczne

-leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia ruchów pląsawiczych, t.j. neuroleptyki blokujące receptory dopaminergiczne: haloperidol 1-5 mg/d, rysperydon 1-4 mg/d,

tiapryd 100-200 mg 3xd

-gdy potrzebne: leczenie przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne

-lewodopa w małych dawkach w wariancie Westphala

75receptory w schizofrenii, uszkodzone pola mózgu

W schizofrenii dochodzi do uszkodzenia następujących szlaków w mózgu:

  1. nasilenie przekaźnictwa dopaminergicznego w szlaku mezolimbicznym ( dochodzi w wyniku tego do tzw objawów wytwórczych tj urojeń, halucynacji)
  2. osłabienie przekaźnictwa dopaminergicznego w szlaku mezokortykalnym ( zaburzenia funkcji poznawczych) oraz w szlaku nigrostriatalnym (zaburzenia układu pozapiramidowego).

- Największe znaczenie w mechanizmie powstawania objawów w schizofreniii są receptory dopaminergiczne D2 w szlaku mezolimbicznym. Innymi receptorami w tym szlaku są receptory D3 oraz D4 . Nasilenie transmisji w w/w receptorach powoduje powstawanie objawów pozytywnych ( wytwórczych).

- Z kolei za objawy negatywne (zaburzenia funkcji poznawczych,anhedonia,bezwolność) jest odpowiedzialne zmniejszenie transmisji w układzie mezokortykalnym w którym są obecne receptory serotoninergiczne 5-HT2A .

- U niektórych chorych zmniejszona jest również transmisja w szlaku nigrostriatalnym, gdzie obecne są receptory dopaminergiczne D2,D3,D4.

76choroba obsesyjno-kompulsywna( OCD)-objawy, farmakoterapia( wg wykładu)

OCD - kryteria wg DSM-IV

I. Występuje jedna z obsesji lub kompulsjj. Obsesje:

1. Powracające i uporczywe myśli, kołotok myślowy, odczuwanie natrętnych bodźców lub tworzenie wyobrażeń, które powodują dojmujące cierpienie lub wzbudzają ogromny lęk,

2. Te myśli, natręctwa, bądź wyobrażenia nie wynikają jedynie z troski o sprawy codziennego żyda,

3. Podjęte usiłowania/czynności służą ignorowaniu lub hamowaniu tych myśli, natręctw, bądź wyobrażeń, lub do ich neutralizowaniu przez wdrożenie określonego myślenia czy zachowań,

4. Obsesyjne myśli, natręctwa, bądź wyobrażenia rozpoznaje się jako wytwór chorej wyobraźni pacjenta,

OCD - przebieg

- Od wieku dziecięcego do nastolatków -u mężczyzn wcześniej (6-15 r.ż) niż u kobiet (29 r.ż.)

- Często współwystępują (fobia społeczna- 2 depresja- 67%, zaburzenia przyjmowania pokarmów, toksykomanie

- Przebieg zmienny i przewlekły

- 83% - poprawa w czasie leczenia.

- 20% - osiąga pełną remisję.

OCD - leczenie niefarmakologiczne

- Terapia poznawczo-behawioralna - (CBT). - Terapia ekspozycyjna z kontrolą reakcji. - Skuteczna w 66-75%, jeśli jest kontynuowana (wysoki współczynnik

dyskontynuacji).

- Interwencja neurochirurgiczna - hiper-reaktywne obszary mózgu - skuteczna w 50-60% w leczeniu pacjentów opornych - może trwać ponad rok - pełna odpowiedź

OCD - farmakoterapia

- SSRI - wszystkie są równie skuteczne. Stosujemy wyższe dawki niż przy innych wskazaniach. Ich działanie rozwija się dłużej w OCD niż w depresji.

- klomipramina: efektywna dawka 200- 250mg/dobę; 2-go rzutu, z powodu działań niepożądanych (zaburzenia sercowo-naczyniowe, sedacja, działanie antycholinergicznie), drgawki przy dawkach >250mg/dobę

OCD - farmakoterapia

- Strategie wsparcia: - venlafaksyna - mechanizm podobny do klomipraminy. Porównywalna efektywna mniejsze działania niepożądane. - Atypowe antypsychotyki: - risperidon (2-4mg/dzień), olanzapina (10-20mg/dzień), kwetiapina (200mg/dzłeń)

- użyte w połączeniu z SSRI są użyteczne gdy OCD towarzyszą zaburzenia tokowe (Tóurette'a)

77 strategie pomocy osobom z chorobą lękową uogólnioną

-Leczeniem z wyboru jest, jak w innych zaburzeniach lękowych, psychoterapia. Leczenie farmakologiczne eksperci zalecają w ciężkich lub opornych na psychoterapię przypadkach. Jednak w pierwszej kolejności na lekarzach ciąży obowiązek wykluczenia rzekomych chorób somatycznych. Celem farmakoterapii uogólnionych zaburzeń lękowych jest skuteczne łagodzenie lub eliminacja osiowych objawów choroby, zaburzeń współistniejących, zapobieganie nawrotom, a jednocześnie niestwarzanie ryzyka uzależnienia od benzodiazepin.

- Psychoterapia, techniki relaksacyjne i leki (wenlafaksyna, fluwoksamina, paroksetyna, citalopram, imi-pramina).

-„Coping Cat”(zaradny kot) w wieku 9-13lat;

Strategie terapeutyczne ukierunkowane na zmianę poprzez: - wykorzystanie odtwórczych procedur (odgrywanie scen), ustrukturyzowanych sesji,  - poznawcze i emocjonalne interwencje w kierunku wywołania zmiany w sposobie myślenia, odczuwania i zachowania

-„CAT” dla nastolatków

Cel: zdobycie umiejętności rozpoznawania oznak pobudzenia lękowego oraz wykorzystania ich jako sygnałów do zastosowania wyuczonych przez dziecko strategii radzenia sobie z nim

-Terapia poznawczo behawioralna (Cognitive behavioral therapy – CBT) jest efektywną metodą leczenia GAD u osób młodych. Typowe techniki stosowane to: edukacja na temat lęku, monitorowanie, trening relaksacji, ekspozycja na lęk prowokowana wyobrażeniami i sytuacjami, przeformułowanie poznawcze, a także technika rozwiązywania problemu, treningi umiejętności, aktywacja behawioralna, higiena snu, refleksyjne słuchanie, analiza historii życia, trening pamięci.

Współpraca

Wczytywanie...