Witaj ponownie!
Mail Grupowy pomaga Twojej grupie sprawnie się komunikować, dzielić notatkami, wydarzeniami i opiniami. Dowiedz się więcej »
Przedmioty Wykładowcy Uczelnie

wykłady chirurgia- ŻYWIENIE W CHIRURGII


Podgląd

ŻYWIENIE W CHIRURGII.docx

Podgląd pliku (pełna wersja wyższej jakości po zalogowaniu):

ŻYWIENIE W CHIRURGII

Od 1 stycznia 2012 roku zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia szpitale są zobowiązane do oceny stanu odżywienia pacjentów w każdym oddziale szpitalnym oprócz oddziałów ratownictwa (SOR). Dokument oceniający stan odżywienia musi znaleźć się w każdej historii choroby, z obowiązku tego zwolnione są tylko oddziały, w których pacjent hospitalizowany jest w trybie jednodniowym.

  • NRS 2002

    Wypełnienie kwestionariusza do oceny ryzyka związanego ze stanem odżywienia (NUTRITIONAL RISK SCORE, NRS 2002) według dietetyków zajmuje zaledwie kilka minut. W punktowej ankiecie uwzględnia się między innymi takie czynniki: utrata masy ciała (>5% w ciągu miesiąca, dwóch, kwartału) lub niski indeks BMI, spożycie pokarmów (procentowo w stosunku do potrzeb, znaczenie ma spadej o 25% i więcej), istotne choroby główne i towarzyszące (udar mózgu, marskość wątroby, POChP, niewydolność nerek), stosowane leczenie (np. rozległe zabiegi operacyjne jamy brzusznej, chemioterapia, przeszczep szpiku), wiek chorego (powyżej 70 lat + 1 pkt).

    Pacjent, który otrzyma trzy i więcej punktów wymaga leczenia żywieniowego. W przypadku wyniku <3 wdraża się postępowanie zachowawcze, ewentualnie powtarza badanie za tydzień.

  • SGA

    Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia (SGA) składa się z trzech części: wywiadu, badania fizykalnego i w oparciu o opinii co do ryzyka niedożywienia.

    W ramach wywiadu lekarz ustala między innymi, czy doszło do utraty masy ciała pacjenta w ostatnim czasie (określa ją procentowo), jaką chory stosuje dietę, czy zmieniła się ona ostatnio, czy ma utrzymujące się niepożądane objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, jadłowstręt, biegunka), jaka jest jego wydolność fizyczna (czy pracuje, chodzi, leży), a także czy choroba główna wpływa na wzrost zapotrzebowania metabolicznego.

    Podczas badania fizykalnego sprawdza się, czy doszło do utraty tłuszczowej tkanki podskórnej, zaniku mięśni (czworogłowy, naramienny), czy chory ma wodobrzusze, istotne obrzęki (kostek, nad kością krzyżową). Ostateczna subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA) ma wykazać, czy u osoby badanej występuje prawidłowy stan odżywienia, podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia, wyniszczenie, duże ryzyko niedożywienia

PODSTAWY FIZJOLOGICZNE ŻYWIENIA

ZASOBY ENERGETYCZNE USTROJU

  • Są 3 źródła energii w metaboliźmie człowieka: węglowodany, białka i tłuszcze.

  • Białka, przyjęte w pożywieniu, bądź pochodzące z katabolizmu, są zamieniane na glukozę przed wykorzystaniem ich jako źródło energii.

ZASOBY ENRGETYCZNE USTROJU

SKŁAD ZASOBÓW ENERGETYCZNYCH ZDROWEGO CZŁOWIEKA (wg Cahilla)

WĘGLOWODANY 0,3 kg 1200 kcal

BIAŁKA 6,0 kg 25000 kcal

TŁUSZCZE 15,0 kg 140000 kcal

ZASOBY ENERGETYCZNE USTROJU

ZASOBY WĘGLOWODANÓW

Głównym jest glikogen wątrobowy i mięśniowy.

Mogą one pokryć podstawowe zapotrzebowanie energetyczne przez okres ok. 1 dnia.

1 g glukozy to źródło jedynie 2-3 kcal.

ZASOBY ENERGETYCZNE USTROJU

ZASOBY BIAŁKA

Białko jest bogatszym źródłem energii, ale każda cząstka białka ma swoją funkcję w organizmie (np. enzymy, białka kurczliwe mięśni). Stąd każda utrata białka powoduje wypadnięcie określonych funkcji.

ZASOBY TŁUSZCZY

Tłuszcze są bogatym energetycznie materiałem zapasowym w stosunku do swojej masy, dając ok. 9 kcal na 1g.

PODSTAWOWE POTRZEBY USTROJU

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE USTROJU

Spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne (REE – resting energy expend) = (BMR – basal metabolic rate) wynosi ok. 30 kcal/kg/24h.

Dobowy wydatek energetyczny zmienia się w zależności od wieku, płci, aktywności fizycznej, np. jest większy u dzieci, rośnie na skutek wykonywanej pracy lub ćwiczeń.

Zapotrzebowanie na substancje odżywcze w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego.

PLANOWANIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

  • Żywienie pozajelitowe jest formą odżywiania chorego z jednoczasowym wykorzystaniem 7 składników odżywczych :

- aminokwasów

- węglowodanów

- tłuszczów

- elektrolitów

- witamin

- pierwiastków śladowych

- wody

BIAŁKA

Substraty budulcowe , zbudowane z aminokwasów endo i egzogennych

Białka krążące we krwi - białka czynnościowe

- aktywność hormonalna i enzymatyczna

- udział w procesach krzepnięcia krwi

- utrzymywanie ciśnienia onkotycznego

- transport substancji endo i egzogennych

- udział w reakcjach immunologicznych

Średnio syntetyzowane jest 170-250g białek na dobę

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO

W WARUNKACH PRAWIDŁOWYCH:

0,6 - 0,8 G BIAŁKA / KG M.C. / DOBĘ

NIE NALEŻY PRZEKRACZAĆ DAWKI:

1,8 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO

BEZ STRESU:

0,6 - 1,0 G BIAŁKA / KG M.C. / DOBĘ

ŁAGODNY STRES:

1,0 - 1,2 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

UMIARKOWANY STRES :

1,2 - 1,5 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

CIĘŻKI SRES :

1,5 - 1,8 G BIAŁKA / KG M. C. / DOBĘ

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO

AMINOKWASY NIEZBĘDNE:

- izoleucyna , leucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, tryptofan, walina

AMINOKWASY NIENIEZBĘDNE :

- alanina, glicyna, arginina, asparagina, cysteina, glutamina, histydyna, prolina, seryna, tyrozyna

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO

Białko dostarczone w trakcie żywienia pozajelitowego może być źródłem energii, jakkolwiek jego głównym zadaniem jest udział w syntezie nowych białek w organizmie i odnowie uszkodzonych tkanek

W szczególnych przypadkach, aminokwasy takie jak GLUTAMINA, jest b. ważnym źródłem energii dla błony śluzowej jelita, komórek układu odpornościowego, czy też komórek endotelialnych płuc

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO,
A UTRATA AZOTU

UTRATA AZOTU JEST RÓWNOZNACZNA

Z UTRATĄ BIAŁKA

25g masy mięśniowej = 6,25g białka = 1gN

SUBSTRATY ENERGETYCZNE

WĘGLOWODANY (warunki fizjologiczne)

TŁUSZCZE (warunki fizjologiczne)

BIAŁKA (awaryjne źródło energii)

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne może być obliczone wykorzystując następujące informacje:

WIEK CHOREGO

WZROST CHOREGO

PŁEĆ CHOREGO

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ
WZÓR HARRISA-BENEDICTA (HBE)

HBE dla mężczyzn = 66,47+ 13,75x M+5x W- 6,76x L

HBE dla kobiet = 655,1+ 9,56 x M+1,85x W- 4,68x L

M - masa ciała [ kg ]

W - wzrost [ cm ]

L - wiek [ lata ]

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ
PODSTAWOWA PRZEMIANA MATERII
( BMR )

Dobowe zużycie energii w warunkach 12-14 godzinnej głodówki, w całkowitym spoczynku i braku napięcia emocjonalnego, w neutralnej temperaturze otoczenia nazywamy podstawową przemianą materii ( BMR )

U chorych hospitalizowanych o 10 % wyższa ( REE = BMR x 1,1)

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ
AKTUALNY WYDATEK ENERGETYCZNY

AEE* = BMR x AF x IF x TF

AEE - aktualny wydatek energetyczny

BMR - podstawowa przemiana energii

AF - aktywność

IF - choroba zasadnicza

TF - temperatura ciała

* można uwzględnić HBE

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA AKTUALNY
WYDATEK ENERGETYCZNY

AF (activiti factor)

/ leżący nieruchomo- 1,1 ; w łóżku, aktywny- 1,2 ; chodzący- 1,3 /

TF (thermal factor)

/ 380C - 1,1 ; 390C - 1,2 ; 400C - 1,3 ; 410C - 1,4 /

IF (injury factor)

/ stan dobry-1,0 ; po operacji- 1,1 ; złamanie- 1,2 ; posocznica- 1,3 ; zapalenie otrzewnej - 1,4 ; uraz wielonarządowy - 1,5 ;

oparzenie 30-50% - 1,7 ; oparzenie 50-70% - 1,8 ;

oparzenie 70-90% - 2,0 /

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE
TZW. „SZYBKA METODA”

NA KAŻDY KILOGRAM MASY CIAŁA NALEŻY PODAĆ

20-25(-30) [ kcal / kg * m.c. / dobę ] energii.

ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ

Głównymi substratami energetycznymi, dostarczającymi tzw. kalorii niebiałkowych w Żywieniu Pozajelitowym są:

WĘGLOWODANY

TŁUSZCZE

WĘGLOWODANY : GLUKOZA
1g = 3,75 kcal

  • jest monosacharydem

  • wchłaniana z jelita cienkiego przez krążenie wrotne

  • z wątroby: część uwalniana do krwiobiegu jako materiał energetyczny

  • część magazynowana w wątrobie jako glikogen (ok.. 100g) oraz w mięśniach szkieletowych (100-200g)

GLUKOZA :

Źródło energii dla tkanek

W przypadku niedoboru lub nadmiaru w surowicy włączają się mechanizmy wyrównawcze:

- glukoneogeneza

- glikogenoliza

GLUKONEOGENEZA :

Proces przetwarzania związków niewęglowodanowych w glukozę i glikogen

Występuje głównie w wątrobie i nerkach

Nasilona podczas głodzenia

100 g białka = 56 g glukozy

podaż glukozy hamuje glukoneogenezę - efekt oszczędzający białka

GLIKOGENOLIZA :

Proces degradacji glikogenu

Łatwo dostępne źródło energii

Szybko uruchamiany w przypadku niedoboru kalorii egzogennych

GLUKOZA

Stanowi jedyne źródło energii dla układu nerwowego, erytrocytów, nerek, szpiku kostnego

Tylko OUN może podczas głodzenia wykorzystać ciała ketonowe

Najwięcej glukozy zużywa mózg - 150g/dobę

Erytrocyty i nerki - 36 g/ dobę

Metabolizują one glukozę w procesie glikolizy w warunkach beztlenowych/mleczany/

Mleczany są ponownie przekształcane w wątrobie w glukozę

GLUKOZA - uwaga !

Stosowana w roztworach 5-70 %

Nie należy stosować ponad 500g / dobę

Nadmierna podaż może być przyczyną diurezy osmotycznej

Nadmiar glukozy nasila proces liponeogenezy

Wzrost produkcji CO2 - zwiększenie wysiłku oddechowego i oddechowej objętości minutowej

TŁUSZCZE

Pokrywają 30 - 35 % dobowego zapotrzebowania energetycznego

Najbardziej ekonomiczne źródło energii

1 g T = 9 kcal

Stanowią składnik błon komórkowych

Umożliwiają redukcję podaży glukozy

Zmniejszają ryzyko stłuszczenia wątroby / nadmiar glukozy/

Dostarczają NKT / kw. Omega-3- zmniejszają odczyny zapalne/

TŁUSZCZE - ZAPOTRZEBOWANIE
NA ENERGIĘ

DIETY T : W 50-50 %

W ŻP dostarczane w postaci emulsji tłuszczowej

Szczególnie ważne u chorych z niewydolnością oddechową / spadek podaży glukozy- zmniejszenie wysiłku oddechowego/

ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ

  • Zapotrzebowanie :

= 30 ml x masa ciała /kg/

= 1 ml x kcal / dobę

= (100 ml x 10kg m.c.) + (50 ml x 10kg m.c.) + ( 20 ml x /m.c. - 20kg/)

ZAPOTRZEBOWANIE NA ELEKTROLITY

U osób bez dodatkowych strat / biegunki, wymioty, przetoki/

ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE
NA ELEKTROLITY I WODĘ

ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE NA PIERWIASTKI ŚLADOWE

W TRAKCIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO NALEŻY PODAWAĆ CODZIENNIE PIERWIASTKI ŚLADOWE

SUBSTANCJE OBECNE W ORGANIŹMIE W STĘŻENIU POWYŻEJ 50 MIKROGRAM/KG TKANKI SĄ KONIECZNE DLA UTRZYMANIA PRAWIDŁOWEGO METABOLIZMU KOMÓRKI

ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE NA
PIERWIASTKI ŚLADOWE

WITAMINY

NIEZBĘDNE SUBSTANCJE DLA PODTRZYMANIA PROCESÓW METABOLICZNYCH

ZAPOTRZEBOWANIE ZMIENIA SIĘ W ZALEZNOŚCI OD SCHORZENIA

ZAPOTRZEBOWANIE NA WITAMINY

STANDARDOWY PROGRAM ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOSTARCZA:

60-70% ENERGII POZABIAŁKOWEJ Z WĘGLOWODANÓW

30-40% ENERGII POZABIAŁKOWEJ Z TŁUSZCZÓW

WSPÓŁCZYNNIK KALORYCZNY Q :

W CELU PRAWIDŁOWEGO WYKORZYSTANIA AZOTU (N) : NA 1 G N PRZYPADA 130-200KCAL ENERGII POZABIAŁKOWEJ U PACJENTÓW BEZ CHORÓB WĄTROBY I NEREK

STANDARDOWY PROGRAM ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOSTARCZA:

0,15-0,25 g AZOTU/ KG M.C./ DOBĘ

20-30 KCAL / KG M.C./ DOBĘ

130-200 KCAL / 1 G N

70% ENERGII Z WĘGLOWODANÓW

30% ENERGII Z TŁUSZCZÓW

DOBOWE POKRYCIE NA ELEKTROLITY, WITAMINY, PIERWIASTKI ŚLADOWE I WODĘ

INSULINA 1 J./ 5-10G GLUKOZY

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE USTROJU

Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne pomaga wyliczyć
np. wzór Harrisa – Benedicta.

Dla mężczyzn 66,47 + 13,35 (M) + 5,00 (W) – 6,76 (A)

Dla kobiet 65,51 + 9,56 (M) + 1,85 (W) – 4,68 (A)

M – masa ciała w kg, W – wzrost w cm, A – wiek w latach

W celu ostatecznego wyliczenia dobowego zapotrzebowania energetycznego, wynik ten należy pomnożyć przez odpowiedni czynnik aktywności:

1,2 – odpoczynek w łóżku

1,3 – chodzenie

1,8 – uraz i złamania

2,0 – ciężka posocznica

1,3 – na każdy 1 stopień wzrostu ciepłoty ciała

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE USTROJU

Inny bardziej uproszczony wzór pomagający wyliczyć dobowe zapotrzebowanie energetyczne

35 kcal/kg mc/24h

+ 12 % u chorych po większych zabiegach operacyjnych

+ 20 – 50 % u chorych z posocznicą

+ 100 % przy oparzeniach

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE USTROJU

ZAPOTRZEBOWANIE NA BIAŁKO

Pewna ilość białka tracona jest codziennie w postaci złuszczonych nabłonków (nabłonek jelit, skóra).

Pewna ilość białek jest metabolizowana jako źródło energii podczas codziennych krótkich okresów głodzenia.

Dobowe zapotrzebowanie na białko wynosi
30 – 50 g/dobę.

CHORY HOSPITALIZOWANY WYMAGA

2000 kcal i 60 g BIAŁKA NA DOBĘ

ZABURZENIA METABOLICZNE

ZABURZENIA METABOLICZNE W GŁODZIE

W czasie pierwszych kilku dni głodowania zapotrzebowanie energetyczne ustroju jest pokrywane przez tłuszcze i białka, glikogen jest oszczędzany.

Większość zużywanego białka (gł.z mięśni szkieletowych) jest przekształcane w wątrobie w glukozę.

Większość tej endogennie produkowanej glukozy jest zużywana przez OUN.

Jeśli głodowanie trwa dłużej niż kilka dni utrata białka zmniejsza się wraz ze wzrostem zużycia tłuszczu jako źródła energii dla OUN.

ZABURZENIA METABOLICZNE

ZABURZENIA METABOLICZNE POURAZOWE

Metaboliczne i endokrynologiczne skutki zabiegów operacyjnych, urazów czy zakażeń można podzielić na 3 fazy.

Nasilenie zmian i czas trwania każdej z faz zmienia się znacznie i ściśle zależy od ciężkości urazu.

ZABURZENIA METABOLICZNE POURAZOWE

FAZA PIERWSZA – FAZA KATABOLICZNA

Najbardziej uderzające są zmiany wywołane przez hormony rdzenia i kory nadnerczy.

Organizm w tym okresie nie może efektywnie wykorzystać endogennych źródeł energii z jednoczesnym oszczędzaniem białka.

Szczególnie urazy powodują stałe, systematyczne zwiększenie zużycia białek ustroju.

ZABURZENIA METABOLICZNE POURAZOWE

FAZA DRUGA – WCZESNA FAZA ANABOLICZNA

Po kilku dniach lub tygodniach ustrój przechodzi
w fazę anabolizmu, jest to okres wycofywania się kortykosterydów i powrotu do dodatniego bilansu azotowego.

FAZA TRZECIA – PÓŹNA FAZA ANABOLICZNA

Jest ściśle związana ze stopniowym przyrostem tkanki tłuszczowej, podczas gdy dodatni już uprzednio bilans azotowy wraca do wartości fizjologicznych.

Okres ten kończy się z chwilą osiągnięcia prawidłowej masy ciała.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

LECZENIE ŻYWIENIOWE – jego celem jest dostarczenie białek, węglowodanów, tłuszczów, elektrolitów i witamin w takiej formie i ilości, aby chory mógł odtworzyć
i utrzymać masę komórkową.

Zapotrzebowanie na kalorie oraz na białko zwiększa się w czasie choroby, po urazie, operacji, zakażeniu.

Istnieje ścisły związek pomiędzy częstością powikłań
i śmiertelnością pooperacyjną a stanem odżywienia chorego.

U pacjentów niedożywionych śmiertelność operacyjna jest 4 – 10 krotnie wyższa, szczególnie maleje odporność na zakażenia, a proces gojenia ran jest upośledzony.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

Większość chorych poddanych zabiegom chirurgicznym przechodzi krótki okres katabolizmu i głodowania bez klinicznie znamiennych zaburzeń. Nie wymagają oni specjalnego żywienia.

Odpowiednia ilość płynów o właściwym składzie elektrolitowym i przynajmniej 100g glukozy na dobę dla ograniczenia katabolizmu białkowego, to wszystko co jest tym chorym potrzebne.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

Istnieje grupa pacjentów, u których wspomagające odżywianie nie jest konieczne dla ratowania życia, ale może znacznie skrócić okres odnowy pooperacyjnej i ograniczyć do minimum liczbę powikłań.

Czasem przyczyną krytycznego stanu chorego jest nie zasadnicza choroba, ale wtórne zaburzenia metaboliczne wynikające z niedożywienia.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

Pewna grupa chorych wymaga odżywienia dodatkowego, decyduje to o skuteczności leczenia.

Są to chorzy z poważnymi rozległymi obrażeniami, chorzy z uprzednią utratą masy ciała i zmniejszonymi zasobami energetycznymi ustroju, chorzy w stanie zakażenia, wszyscy ci, którzy nie mogą odżywiać się normalnie, z poważnymi powikłaniami pooperacyjnymi.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

STAN NIEDOŻYWIENIA przy przyjęciu do szpitala lub możliwość jego wystąpienia podczas hospitalizacji należy podejrzewać u chorych:

  • Ze znaczną niedowagą (poniżej 80% masy należnej)

  • Z niezamierzoną utratą masy ciała o 10% w ostatnich 3 miesiącach.

  • Po przebytych operacjach lub radioterapii.

  • W wieku powyżej 65 lat.

  • U chorych ubogich.

  • Z badań biochemicznych największe znaczenie dla oceny odżywienia ma stężenie albumin w surowicy krwi poniżej 3,2g/dl i liczba limfocytów poniżej 1200 w 1mm3 krwi obwodowej

LECZENIE ŻYWIENIOWE

Żywienie można prowadzić następującymi drogami:

  • ŻYWIENIE DOJELITOWE ( ENTERALNE )

  • Doustne

  • Zgłębnik żołądkowy lub jelitowy

  • Przetoka żołądkowa

  • Mikrojejunostomia

  • ŻYWIENIE POZAJELITOWE ( PARENTERALNE )

  • Przez żyły obwodowe

  • Przez żyły centralne

LECZENIE ŻYWIENIOWE

ŻYWIENIE DOUSTNE

Najkorzystniejsza forma żywienia i powinna być stosowana we wszystkich przypadkach, gdy tylko jest to możliwe.

Niestety zbyt mało uwagi poświęca się optymalnemu wykorzystaniu tej drogi żywienia.

Problemem jest brak umiejętności przygotowania posiłków szpitalnych w postaci atrakcyjnej i smacznej.

Posiłków powinno być co najmniej 5.

ŻYWIENIE DOUSTNE

W operacjach brzusznych w dniu operacji chorzy pozostają bez napojów i pokarmów, a jedynie nawilżają usta.

W następnym dniu podaje się herbatę, początkowo od powolnego picia łyżeczkami,
a później w dowolnej ilości.

Gdy zacznie się perystaltyka jelit, chory może pić mleko i kleik, a w następnych dniach spożywać pełne posiłki.

Po operacjach jelita grubego można wcześniej niż po operacjach żołądka podawać napoje i pokarmy, oczywiście nie zawierające błonnika.

RODZAJE DIET

DIETA OGÓLNA ( PODSTAWOWA )

Stosujemy w przygotowaniu chorych bez objawów niedożywienia do planowych operacji.

W późnym niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym.

2000 kcal/24h + 60 g białka.

DIETA BOGATOBIAŁKOWA, BOGATOENERGETYCZNA I BOGATOWITAMINOWA

Stosowana u chorych niedożywionych lub wymagających zwiększonej podaży energii np. nadczynność tarczycy, gorączka, okres zdrowienia.

Powinna dostarczać co najmniej 3000 – 3500 kcal i 100 – 150 g białka na dobę .

RODZAJE DIET

DIETA HIPERALIMENTACYJNA

Jej zadaniem jest usunięcie stanu niedożywienia.

Dla osób w wieku dojrzałym nie przekracza 60 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, powyżej 50 rż 50 kcal/kg należnej masy ciała/dobę.

WSKAZANIA DO DIETY HIPERALIMENTACYJNEJ

  • Przed operacją w niedożywieniu.

  • U chorych z posocznicą i ciężkimi powikłaniami chirurgicznymi.

  • Z zewnętrzną przetoką żołądkową i jelitową.

  • Z rozległymi oparzeniami lub urazami.

  • Poddanych radioterapii lub chemioterapii w nowotworach.

RODZAJE DIET

DIETA PŁYNNA

Powinna zawierać do 2500 kcal, do 100 g białka.

Stosuje się u chorych z prawidłowym odchodzeniem gazów, brakiem wzdęć
i zalegania w żołądku.

  • 2 doba po appendektomii

  • 3 doba po cholecystektomii

  • 4 doba po gastrektomii

RODZAJE DIET

DIETA PÓŁPŁYNNA

Podaje się potrawy w postaci rozdrobnionej

Zaleca się po wypróżnieniu, a więc zwykle 4 – 6 dzień po operacji.

Jest to żywienie przejściowe między dietą płynną a dietą której chory będzie przestrzegał przez dłuższy czas po zabiegu.

RODZAJE DIET

DIETA NISKORESZTKOWA (BEZ BŁONNIKA)

  • Niskie przetoki jelitowe.

  • Przygotowanie do operacji na jelicie grubym.

  • Zapalne choroby jelita grubego.

  • Uchyłkowatość jelit.

METODY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO (ENTERALNEGO)

ŻYWIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY LUB JELITOWY

Cienka sonda (średnicy 1-2 mm,najlepiej silionowa lub
z poliuretanu) wprowadzona przez nos do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego.

Cienkie zgłębniki pozwalają na długotrwałe ich utrzymywanie w przewodzie pokarmowym, ale nie wszystkie mieszanki możemy stosować.

Zaleca się podawanie odżywek lub diet elementarnych
w stałym wlewie kroplowym, a nie w postaci odżywienia porcjowanego.

Zgłębnik należy przepłukiwać po każdej porcji zagęszczonego pokarmu lub 3-krotnie w ciągu doby w razie podawania ciągłego.

Im wyżej w przewodzie pokarmowym znajduje się zgłębnik, tym lepsza jest tolerancja podawanych substancji.

ŻYWIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY LUB JELITOWY

Do żołądka można podawać diety zbliżone do doustnych pod warunkiem rozdrobnienia i upłynnienia.

W jelicie tolerowane są rozcieńczone produkty prostej budowy chemicznej.

Używając grubych zgłębników możemy stosować różnorodne odżywki (w tym również normalne posiłki miksowane do postaci płynnej, jeśli zgłębnik jest umieszczony w żołądku).

Wadą tej metody jest ograniczony czas stosowania grubych zgłębników. Chorzy źle je znoszą, mogą prowadzić do stanów zapalnych jamy nosowo-gardłowej i utrudniać oddychanie.

ŻYWIENIE ENTRERALNE

ŻYWIENIE PRZEZ PRZETOKĘ ŻOŁĄDKOWĄ

Jest kilka metod wytwarzania odżywczej przetoki żołądka.

MIKROGASTROSTOMIA ODŻYWCZA wytworzona metodą endoskopową.

Gastroskop wprowadzamy do wnętrza żołądka i oświetlamy jego ściany. Przezskórnie, w kierunku widocznego przez powłoki światła wprowadzamy przezskórnie specjalną igłę, a przez jej kanał cienki cewnik, igłę wyjmujemy, a cewnik jest mocowany do skóry.

ŻYWINIE PRZEZ PRZETOKĘ ŻOŁĄDKOWĄ

MIKROGASTROSTOMIA ODŻYWCZA wytworzona za pomocą zgłębnika zakończonego balonem.

Zgłębnik zakończony balonem wprowadzamy do żołądka.

Balon wypełniony powietrzem lub płynem napina ściany żołądka i uwypukla jego zarys na skórze brzucha, ukazuje w ten sposób miejsce przezskórnego wprowadzenia cewnika.

Likwidacja mikrogastrostomii nie wymaga żadnego zabiegu i polega na prostym usunięciu cewnika.

ŻYWIENIE ENTERALNE

GASTROSTOMIA ODŻYWCZA

W przeciwieństwie do mikrogastrostomii gastrostomia wymaga otwarcia jamy brzusznej i to często w znieczuleniu ogólnym. Likwidacja wymaga ponownego zabiegu.

Zabieg polega na wprowadzeniu do światła żołądka grubego drenu, wyprowadzamy go na zewnątrz przez powłoki jamy brzusznej.

Innym sposobem wytworzenia gastrostomii jest połączenie światła żołądka z powłokami jamy brzusznej antyperystaltyczną wstawką jelitową (metoda Lopeza).

Ta metoda znajduje szczególne zastosowanie w przypadkach, w których przetoka żołądka ma mieć charakter stały np. nieoperacyjny rak przełyku.

ŻYWIENIE ENTERALNE

Dostarczenie mieszanek odżywczych do żołądka pozwala na wykorzystanie całej powierzchni absorpcyjnej jelita, co ma znaczenie u chorych, u których pozostaje jedynie niewielka jego część.

Ponieważ żołądek jest zbiornikiem, w którym zostaje wymieszane pożywienie i wyrównanie jego toniczności.

Możliwość podania pokarmu do żołądka zapewnia większy wybór diety i techniki samego podawania.

ŻYWIENIE ENTERALNE

Należy pamiętać o tym, że odżywianie przez zgłębnik lub przetokę żołądka łączy się z ryzykiem :

  • zarzucania żołądkowo-przełykowego,

  • wymiotami.

Co za tym idzie istnieje prawdopodobieństwo zachłyśnięcia i aspiracji treści do dróg oddechowych w następstwie czego mogą powstać poważne powikłania płucne.

ŻYWIENIE ENTERALNE

Przeciwwskazaniami do odżywiania przez zgłębnik lub przetokę żołądka są:

  • stan nieprzytomności,

  • brak odruchu gardłowego.

Problemy te, prawie całkowicie eliminuje wprowadzenie odżywek do jelita cienkiego.

Ponadto większość procesów zapalnych lub obturacyjnych toczących się w górnej części przewodu pokarmowego nie wpływa na perystaltykę jelit, ale może hamować opróżnianie żołądka.

ŻYWIENIE ENTERALNE

PRZETOKA JELITA CIENKIEGO – MIKROJEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA.

Jest to najczęstszy, bardzo korzystny sposób odżywiania dojelitowego.

Cienki cewnik wprowadza się do jelita czczego z jednoczesnym wykonaniem tunelu podśluzówkowego długości 6-10 cm, który zabezpiecza cewnik przed wypadnięciem, a treść jelitową przed wyciekiem do jamy otrzewnowej.

Innym sposobem wytworzenia mikrojejunostomii to wykonanie mikrogastrostomii przezskórnej, a następnie założony do żołądka cewnik specjalnymi szczypczykami endoskopu przesuwamy do światła jelita czczego.

ŻYWIENIE ENTERALNE

Istnieje wiele gotowych preparatów, tzw. Diet przemysłowych, co pozwala na odpowiedni wybór dla każdego pacjenta.

Preparaty te można podzielić na 3 grupy:

  • DIETY POLIMERYCZNE, czyli zbilansowane diety pochodzenia naturalnego,

  • DIETY CHEMICZNIE OKREŚLNE,monomeryczne, zawierają mało substancji resztkowych,

  • DIETY CZĄSTKOWE, zawierają jedynie jeden lub zaledwie kilka składników odżywczych, stosowane u chorych, którzy tolerują jedynie określone substancje odżywcze.

ZYWIENIE ENTERALNE

POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO MECHANICZNE

  • Zarzucanie treści do dróg oddechowych lub przełyku.

  • Zaburzenia odruch kaszlowego.

  • Zapalenie ślinianki przyusznej.

  • Zapalenie ucha środkowego.

  • Nadżerki błony śluzowej przełyku.

  • Przypadkowe podanie mieszanki odżywczej do dróg oddechowych.

  • Zatkanie cewnika.

ŻYWIENIE ENTERALNE

POWIKŁANIA ŻYWIENIA ENTERALNEGO ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO.

Biegunki, bo podano jednoczasowo całą porcję pokarmu. Najlepiej stosować wlew kroplowy, który rozpoczynamy od 25 ml/h
i przyspieszamy stopniowo do 100 ml/h.

Kurczowe bóle brzucha.

Zaostrzenie choroby przewodu pokarmowego.

Nudności i wymioty.

Wzdęcia brzucha.

ŻYWIENIE ENTERALNE

PRZECIWSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

  • Przewlekłe, niepowściągliwe wymioty.

  • Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego.

  • Niedrożność jelit.

  • Choroby zapalne jelit.

  • Ostre zapalenie trzustki.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

Żywienie pozajelitowe parenteralne polega na stałym dożylnym podawaniu hiperosmolarnych cukrów, białek i innych składników odżywczych przez cewnik umieszczony w żyle głównej górnej lub żyłach obwodowych.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

NIEMOŻLIWE PROWADZENIE ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

  • Przedłużająca się niedrożność porażenna jelit.

  • Zapalenie jelit.

  • Popromienna uszkodzenie jelita.

  • Przetoki jelitowo-skórne lub jelitowo-jelitowe.

  • Zmartwiające zapalenie błony śluzowej jelita.

  • Łagodne lub nowotworowe zwężenie przełyku.

  • Rozległa resekcja jelita.

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

NIEWYSTARCZAJĄCA PODAŻ POKARMU DROGĄ DOUSTNĄ LUB WSKAZANIA DO „ODPOCZYNKU JELIT”

  • Nasilone procesy kataboliczne: oparzenia, posocznica, uraz wielonarządowy.

  • Ostre krwotoczne zapalenie trzustki.

  • Wcześniactwo znacznego stopnia.

  • Uporczywe wymioty.

  • Nie poddająca się leczeniu biegunka.

  • Rozejście rany z wytrzewieniem.

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

TERAPIA WSPOMAGAJĄCA INNY PROCES LECZNICZY

  • Chemioterapia nowotworów.

  • Leczenie promieniowaniem.

  • Choroby zapalne jelit.

  • Ostre zapalenie wątroby i jej niewydolność.

  • Poprawa stanu odżywienia w okresie okołooperacyjnym.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

ŻYWIENIE PARENTERALNE PRZEZ ŻYŁY OBWODOWE

Stosuje się u chorych, u których powrót do normalnego doustnego żywienia spodziewany jest w ciągu kilku dni, maksymalnie 7.

Jako uzupełnienie niedostatecznego odżywiania doustnego czy dojelitowego.

Wykorzystuje się izotoniczne roztwory L- aminokwasów, 5- 10% roztwory glukozy, 10% roztwory emulsji tłuszczowych, te preparaty nie powodują zakrzepicy żył obwodowych.

Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody jest stan głębokiego katabolizmu.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE TPN (TOTAL PARENTAL NUTRITION)

Jedyna forma żywieniowa stosowana przez dłuższy czas.

Najczęstszym sposobem dostępu do żyły centralnej głównej górnej jest przezskórne nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej
i wprowadzenie cewnika.

Bez względu na drogę wprowadzenia cewnika, zanim rozpocznie się podawanie jakiegokolwiek płynu hipertonicznego, należy upewnić się, czy koniec cewnika znajduje się w żyle głównej górnej (za pomocą RTG).

ŻYWIENIE PARENTERALNE

CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE TPN można stosować przez wiele tygodni podając płyny o wysokiej osmolarności.

Płyny o wysokiej osmolarności podawane do
żył obwodowych powodowałoby ich zapalenie
i włóknienie.

W świetle dużej żyły roztwór jest szybko rozcieńczany i nie uszkadza ściany żylnej.

CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE TPN

Roztwory żywieniowe złożone są zwykle z różnych objętości glukozy ( zwykle w 50% stężeniu ), roztworów aminokwasów zwykle 10%, składniki mineralne, pierwiastki śladowe, emulsje tłuszczów.

Obecnie zastosowanie mają dwa podstawowe rodzaje roztworów: oparte na glukozie i tłuszczach.

Roztwór oparty na glukozie może powodować czasem hiperglikemię.

Roztwór oparty na tłuszczach składa się w dużej mierze
z emulsji tłuszczowej, która pokrywa większość zapotrzebowania kalorycznego. Pozwala to na zmniejszenie stężenia podawanej glukozy, dzięki czemu zmniejsza się możliwość wystąpienia hiperglikemii, ale niektórzy chorzy nie tolerują wlewów emulsji tłuszczowej i występuje u nich wzrost stężenia trójglicerydów.

CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE TPN

Wlewy dostępne są w workach o pojemności 2,5 – 3l i zawierają wszystkie substancje wymagane na okres 24h.

Konieczna jest regulacja szybkości przetaczania. Powinny być stosowane urządzenia liczące lub pompy infuzyjne.

CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE TPN

PIELĘGNACJA CEWNIKA

Przestrzeganie zasad ścisłej aseptyki podczas wprowadzania cewnika i właściwa jego pielęgnacja pozwalają na uniknięcie większości powikłań infekcyjnych.

Jeśli w miejscu wprowadzenia cewnika znajduje się opatrunek, to należy go zmieniać przynajmniej 3 razy tygodniowo.

Opatrunek z przeźroczystego materiału można bezpiecznie utrzymywać na miejscu przez 3 dni.

Przez ten cewnik nie wolno pobierać krwi, ani jej przetaczać, nie podaje się leków.

Obecnie dostępne są cewniki o podwójnym lub potrójnym świetle, wówczas 1 kanał służy do przetaczania roztworów odżywczych, a pozostałe do pobierania krwi lub podawania leków.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

KONTROLA CHORYCH ŻYWIONYCH PARENTERALNIE

  • Stan ogólny.

  • Dobowa zbiórka moczu.

  • Codzienne ważenie chorych.

  • Codziennie poziom glukozy, mocznika, elektrolitów we krwi, co 6h test na glukozę w moczu.

  • 2 razy w tygodniu morfologia krwi, poziom wapnia i fosforu.

  • Posiew krwi jeśli gorączkuje.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

  • Uszkodzenie mechaniczne cewnikiem żył, opłucnej i sąsiednich narządów.

  • Zakrzepica wokół cewnika.

  • Zakażenie cewnika i posocznica.

  • Zaburzenia meaboliczne: hiperglikemia, hiperwitaminoza, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność wątroby, nerek i krążenia.

ŻYWIENIE PARENTERALNE

ZAKRZEPICA

Zazwyczaj pojawia się ostro.

U chorego pojawia się sinica i obrzęk tkanek głowy, obu kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej.

Leczenie polega na usunięciu cewnika i podaniu preparatów przeciwkrzepliwych, chyba, że istnieją przeciwskazania do ich stosowania.

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO WOBEC ŻYWIENIA DOŻYLNEGO

Żywienie dojelitowe podtrzymuje czynność i strukturę jelita, nabłonek jelitowy nie używany przez 7-10 dni zaczyna zanikać i traci właściwości bariery ochronnej.

Zanik kosmków i przerwanie bariery śluzówkowej powoduje przechodzenie bakterii i toksyn prawidłowo znajdujących się w świetle jelita do krwioobiegu. Jest to tzw. Zjawisko translokacji.

Zjawisko translokacji może być przyczyną posocznicy lub prowadzić do układowej odpowiedzi zapalnej.

Zanikowa śluzówka nie jest zdolna do trawienia pokarmów
w momencie rozpoczęcia normalnego odżywiania.

Zaburzenia jakościowe i ilościowe flory bakteryjnej mogą spowodować np. rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

Żywienie dojelitowe jest tańsze, ale trudniejsze do prowadzenia.

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO WOBEC ŻYWIENIA DOŻYLNEGO

W przeprowadzonych ostatnio wieloośrodkowych badaniach u chorych z obrażeniami wielonarządowymi wykazano, że częstość zakażeń i śmiertelność były niższe w grupie chorych żywionych dojelitowo, niż u żywionych pozajelitowo.

Dlatego podstawowa zasada brzmi:

„WYKORZYSTAJ JELITO JEŚLI JEST DOSTĘPNE”

NOWOŚCI W ŻYWIENIU PACJENTÓW CHIRURGICZNYCH

Aktualnie badane jest znaczenie stosowania anabolicznych hormonów steroidowych jako sposobu wspomagającego program żywienia.

ŻYWIENIE CHORCH NIEPRZYTOMNYCH

  • Najczęściej odżywiani drogą pozajelitową.

  • Alternatywna droga żywieniowa tych chorych to mikrojejunostomia.

ŻYWIENIE CHORYCH CHIRURGICZNYCH

ŻYWIENIE CZŁOWIEKA CHOREGO powinno odciążać czynność uszkodzonego narządu oraz zabezpieczyć organizm jakościowo i ilościowo
w niezbędne składniki pokarmowe.

ŻYWIENIE PO OPERACJACH PRZEŁYKU

Konieczne jest długotrwałe żywienie parenteralne lub dieta płynna przez zgłębnik, najpierw dieta płynna, potem półpłynna, stopniowo potrawy stałe, ale mechanicznie rozdrobnione, przetarte.

ŻYWIENIE CHORYCH CHIRURGICZNYCH

ŻYWIENIE PO OPERACJACH ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Najpierw żywienie parenteralne.

Potem płynna, następnie półpłynna dieta.

5-6 posiłków, małe objętości, mechanicznie rozdrobnione.

Unikanie płynów gazowanych.

ŻYWIENIE CHORYCH CHIRURGICZNYCH

ŻYWIENIE PO OPERACJACH JELITA CIENKIEGO

Rozległe wycięcie jelita cienkiego (powyżej połowy długości) prowadzi do zaburzeń metabolicznych, do ostrego zespołu upośledzonego wchłaniania.

Najpierw żywienie parenteralne, potem doustne.

Dieta bez włókien resztkowych, bez surowych warzyw i owoców.

Przy celiaki eliminacja z pożywienia glutenu.

W alergiach pokarmowych wyklucza się alergeny np. mleko, jaja, ryby, cytrusy.

ŻYWIENIE CHORYCH CHIRURGICZNYCH

ŻYWIENIE CHORYCH PO CZĘŚCIOWYM WYCIĘCIU OKRĘŻNICY

2-3 dni po operacji leczenie parenteralne.

Potem dieta płynna, stopniowo w ciągu 3 dni przechodzi się na dietę półpłynną ( kleiki ), wreszcie dieta o stałej konsystencji, ale o ograniczonej zawartości substancji resztkowych, ogranicza się surowe warzywa i owoce.

Jeśli chory w ciągu miesiąca wypróżnia się prawidłowo przechodzimy na dietę zwykłą.

ŻYWIENIE CHORYCH CHIRURGICZNYCH

ŻYWIENIE PO CAŁKOWITYM WYCIĘCIU JELITA GRUBEGO

Przeciwwskazane pokarmy to:

  • bogatobłonnikowe,

  • przyprawy,

  • alkohol.

Dziękuję za uwagę



Współpraca