Witaj ponownie!
Mail Grupowy pomaga Twojej grupie sprawnie się komunikować, dzielić notatkami, wydarzeniami i opiniami. Dowiedz się więcej »
Przedmioty Wykładowcy Uczelnie

PD: materiały położnictwo- 4. Biocenoza pochwy


Prowadzący Dorota Ćwiek
Informacja dla prowadzących
Podgląd

4. Biocenoza pochwy.docx

Podgląd pliku (pełna wersja wyższej jakości po zalogowaniu):

Biocenoza pochwy


Flora bakteryjna pochwy


Flora bakteryjna pochwy kobiety zależy od czynników hormonalnych, immunologicznych, mechanicznych i czynników zewnętrznych (higiena), w tym od rodzaju i liczebności współbytujących mikroorganizmów. W pochwie zdrowej kobiety w okresie rozrodczym dochodzi do silnej dominacji tlenowych i fakultatywnie beztlenowych pałeczek kwasu mlekowego, które ściśle pokrywają nabłonek pochwy. Znamy wiele gatunków Lactobacillus: najczęściej występują L. acidophilus (35%), L. fermentum (30%), L. plantarum (30%), rzadziej L. brevis, L. jenseni, L. casei, L. rhamnosus. Obecność pałeczek zapewnia kwaśne pH pochwy (3,8-4,5). Hamuje to namnażanie mikroorganizmów chorobotwórczych i jednocześnie stymuluje układ odpornościowy. Pałeczki produkują także substancje białkowe, które hamują rozwój innych drobnoustrojów. Jednocześnie współzawodniczą one z innymi patogenami o te same substancje odżywcze oraz o miejsce przyłączenia na nabłonku pochwy. Dodatkowo w wyniku procesów metabolicznych pałeczek kwasu mlekowego powstaje kwas mlekowy, a zwłaszcza nadtlenek wodoru, co hamuje namnażanie bakterii chorobotwórczych.

Oprócz bakterii kwasu mlekowego w pochwie znajduje się ponad 100 rodzajów bakterii, m. in.: Staphylococcus, Corynebacterium, Streptococcus, Enterococcus, Bacteroides i inne. Średnia ilość bakterii w wydzielinie z pochwy wynosi około 106/ml (zakres 102 – 1011), z tego 50% lub więcej to flora beztlenowa. Zakłócenie dynamicznej równowagi pomiędzy komensalnymi bakteriami pochwy prowadzi do patologicznego wzrostu wybranego szczepu, który może być czynnikiem etiologicznym zapalenia.

Na prawidłowy ekosystem pochwy wpływają także hormony płciowe. Estrogeny wpływają na pH pochwy, ilość śluzu pokrywającego nabłonek, który zawiera substancje hamujące rozwój bakterii (laktoferyna, lizozym). Wpływają także na stężenie IgA, które biorą udział w odpowiedzi na zakażenie bakteryjne.


Czynniki wpływające na mikroflorę pochwy:

  • zmiany statusu hormonalnego organizmu (dojrzewanie płciowe, miesiączka, ciąża, połóg, obecność nasienia w drogach rodnych, menopauza),

  • błędy dietetyczne (nadmiar cukrów rafinowanch),

  • zaburzenia odporności,

  • patologie w obrębie żeńskich narządów płciowych,

  • zabiegi chirurgiczne w obrębie narządu rodnego,

  • mechaniczne wprowadzenie drobnoustrojów chorobotwórczych (błędy higieniczne, tampony dopochwowe, aktywność seksualna, środki antykoncepcyjne),

  • powikłania farmakoterapii (antybiotykoterapia, sterydoterapia).

  • Na prawidłowy ekosystem pochwy wpływają hormony płciowe. Estrogeny wpływają na pH pochwy, ilość śluzu pokrywającego nabłonek, który zawiera substancje hamujące rozwój bakterii (laktoferyna, lizozym).

  • Wpływają także na stężenie IgA, które biorą udział w odpowiedzi na zakażenie bakteryjne.

Zmiany flory pochwy w zależności od fazy rozwojowej kobiety:

  • W okresie płodowym pochwa jest jałowa.

  • U noworodków płci żeńskiej na skutek przechodzenia estrogenów pod koniec ciąży drogą łożyskową, następuje kolonizacja pochwy pałeczkami kwasu mlekowego, a odczyn jest kwaśny.

  • U dziewczynek w okresie ciszy hormonalnej, spada stężenie estrogenów, co powoduje pH obojętne. Mikroflora składa się przede wszystkim z ziarniaków i pałeczek (Staphylococcus, Bacteroides, Didhteroides).

  • W okresie pokwitaniowym ponownie wzrastają estrogeny, nabłonek pochwy przekształca się w wielowarstwowy. Warstwa pośrednia zawiera glikogen, co warunkuje zasiedlenie pochwy pałeczkami Lactobacillus sp., zapobiegając tym samym namnażaniu się bakteriom chorobotwórczym.

  • W okresie rozrodczym rozwija się prawidłowy ekosystem pochwy.

  • W okresie postmenopauzalnym następuje zmniejszenie stężenia estrogenów, co prowadzi do spadku glikogenu w komórkach nabłonka pochwy i następowy wzrost pH. Mniej jest pałeczek kwasu mlekowego i łatwiej jest o zakażenia pochwy.


Wartości pH pochwy

  • 3,8-4,5 – wartość prawidłowa,

  • 5,6-6,2 – rzęsistkowica,

  • powyżej 4,5 – waginoza bakteryjna

  • poniżej 4,5 – drożdżyca

  • pH może ulec zmianie po kąpieli, po stosunku płciowym, w czasie miesiączki.


Sposoby oceny biocenozy pochwy:

  • Badaniem określającym biocenozę pochwy jest pobranie treści bakteriologicznej z tylnego sklepienia pochwy (tzw. czystość pochwy) i następowa ocena bakterioskopowa. Materiał nakłada się pałeczką wymazową na szkiełko mikroskopowe i wybarwia metodą Grama.

  • Można także wykonać posiew z pochwy – pobraną treść z tylnego sklepienia pochwy posiewa się na podłoże hodowlane, obserwuje wzrost mikroorganizmów i wykonuje antybiogram.

  • Można także zastosować metodę genotypowania mikroorganizmów metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR-polymerase chain reaction). W ten sposób można oznaczyć HPV czy chlamydie.


Wyróżnia się 4 stopnie czystości pochwy:

Stopień


I

Obecność licznych pałeczek kwasu mlekowego, brak leukocytów i innych bakterii

II

Średnia liczba pałeczek kwasu mlekowego, niewielka liczba leukocytów

III

Pojedyncze pałeczki, liczne bakterie innego rodzaju (flora mieszana), liczne leukocyty

IV

Brak pałeczek, liczne bakterie innego rodzaju (flora jednorodna bądź mieszana, różnorodność form bakteryjnych), liczne leukocyty, obecność patogenów (grzyby, rzęsistek)

Ocena stopni czystości pochwy wg Kuczyńskiej:

Stopień


I

Obecność bardzo licznych pałeczek kwasu mlekowego o typowym wyglądzie i całkowity brak innej flory bakteryjnej oraz leukocytów

I/II

Występowanie bardzo licznych pałeczek kwasu mlekowego wykazujących polimorfizm oraz brak innej flory bakteryjnej oraz leukocytów lub leukocyty sporadycznie występujące

II

Liczne pałeczki kwasu mlekowego i towarzyszące im pojedyncze bakterie Gram-dodatnie lub Gram-ujemne

II/III

Liczne pałeczki kwasu mlekowego występujące z innymi bakteriami w liczebnym stosunku 1:1, wraz z pojedynczymi lub licznymi leukocytami

III

Pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego i liczna lub bardzo liczna zróżnicowana flora bakteryjna Gram-dodatnia i Gram-ujemna), oraz pojedyncze, liczne lub bardzo liczne leukocyty

III/IV

Jest bardzo zbliżony do stopnia III, ale pałeczki kwasu mlekowego występują sporadycznie, to znaczy pojedynczo w całym preparacie lub co kilka pól widzenia

IV

Brak pałeczek kwasu mlekowego oraz liczna lub bardzo liczna jednorodna lub mieszana flora bakteryjna. Leukocyty są liczne lub bardzo liczne, a niekiedy są niewidoczne wśród licznych bakterii

0/IV

Pomiędzy komórkami nabłonkowymi występują pojedyncze lub sporadyczne drobnoustroje przy braku pałeczek kwasu mlekowego, a leukocyty są pojedyncze, liczne lub bardzo liczne

0

Jest bezbakteryjny: stwierdza się tylko same komórki nabłonkowe i pojedyncze lub liczne leukocyty albo ich brak

0/I

Występowanie oprócz komórek nabłonkowych, sporadycznych pałeczek kwasu mlekowego (w każdym lub co kilka pól widzenia) oraz brak innych bakterii i leukocytów


Stopnie czystości 0/I, I, I/II. II oraz częściowo 0 i II/III charakteryzują prawidłową biocenozę pochwy.


Warunki pobierania materiału z pochwy na badanie mikroskopowe lub posiew:

  1. Przez 72 godziny przed pobraniem nie stosować żadnych leków dopochwowych, antyseptyków i środków do higieny intymnej.

  2. Powstrzymać się od współżycia płciowego przez 48 godzin przed pobraniem.

  3. Nie należy pobierać materiału do badań mikrobiologicznych w trakcie antybiotykoterapii i tuż po niej.

  4. Wymaz z pochwy pobrać jałową wymazówką przed badaniem palpacyjnym, po założeniu wziernika.

  5. Wziernik należy założyć. Pobieranie wymazu bez wziernika powoduje, że na wymazówce znajduje się flora z dolnego odcinka pochwy lub ze sromu, a jest ona odmienna.

  6. Treść należy pobrać z tylnego sklepienia pochwy (zbiera się na łyżce wziernika). W przypadku skąpej wydzieliny jałową wymazówkę zwilżamy w 0,9% NaCl. Należy pobrać jak najwięcej materiału.

  7. Oceny pH dokonać należy przy pacjentce za pomocą papierka lakmusowego.

  8. Test z KOH: wydzielina pobrana osobną wymazówką naniesiona jest na szkiełko przedmiotowe. Tam dodajemy kilka kropli 10% KOH.

  9. Wymazówkę zawierającą materiał do mikroskopijnej oceny pochwy należy w ciągu 2 godzi w temp. pokojowej przesłać do laboratorium. Tam wykonuje się z tego rozmaz na szkiełku i posiew na odżywkę agarową. Jeśli materiał nie może trafić do laboratorium w ciągu 2 h, należy wykonać rozmaz szkiełkowy, pozostawić do wyschnięcia w temp. pokojowej

  10. Do badań w kierunku paciorkowców ß-hemolizujących z grupy B (GBS – Group B Streptococcus), które są zalecane u ciężarnych w 35. – 37. tyg. ciąży należy pobrać na posiew dwiema jałowymi wymazówkami, dwa wymazy: jeden z pochwy, drugi z odbytnicy.

  11. W celu zdiagnozowania rzęsistkowicy materiał należy pobrać ze sklepienia i przedsionka pochwy. Można też pobrać wymaz z gruczołów przycewkowych. Można wykonać także badanie moczu z pierwszego strumienia.

  12. Wymaz przeznaczony do posiewu należy umieścić na podłożu transportowym. Materiał może być przechowywany w temperaturze pokojowej przez okres podany przez producenta podłoża.


Warunki pobierania materiału z szyjki macicy:

  1. Podobnie jak w przypadku wymazów z pochwy.

  2. Przed pobraniem wydzieliny z szyjki macicy należy jałowym wacikiem usunąć czop z szyjki macicy.

  3. Należy unikać zanieczyszczenia wydzieliny z szyjki wydzieliną pochwową.

  4. Materiał do badań w kierunku rzeżączki nie należy pobierać bawełniana wymazówką, bowiem gonokoki są wrażliwe na lipidy zawarte w bawełnie. Służą do tego:

    • jałowe plastikowe ezy jednorazowego użytku,

    • ezy platynowe

    • cienkie wymazówki z końcówką z dakronu lub alginianu wapnia,

    • bawełniane wymazówki z węglem aktywnym.

  5. Do badań w kierunku rzeżączki z szyjki macicy użyć należy 2 wymazówek z szyjki macicy: 1 na posiew i 1 na ocenę mikrobiologiczną; 2 wymazy z cewki moczowej: 1 na posiew i 1 na ocenę mikrobiologiczną; 1 wymaz z odbytu na posiew i 1 z gardła na posiew. Przy wymazie z odbytu wymazówkę należy włożyć na głębokość 2 cm i ruszać nią w 2 kierunkach przez 10-30 sekund. W przypadku pobrania kału wymaz należy powtórzyć. Materiał natychmiast po pobraniu należy posiać na podłoże wzrostowe dla gonokoków, umieścić w pojemniku z CO2 i jak najszybciej – w ciągu 5 min. – aby nie dopuścić do oziębienia - dostarczyć do laboratorium.

  6. Do badań w kierunku chlamydiozy – podobnie jak w rzeżączce. Przed pobraniem usunąć nadmiar wydzieliny z szyjki macicy jałowym gazikiem, wymazówki z końcówką z dakronu lub alginianu wapnia. Wymazówkę należy włożyć do szyjki macicy do 2 cm głębokości, wykonując przez ok 5 sekund ruchy obrotowe. Nie wolno dopuścić do krwawienia. Można pobrać wymaz z cewki moczowej lub mocz na posiew z pierwszego strumienia.

  7. Do badań w kierunku chlamydiozy można też pobrać krew żylną na skrzep, gdzie szukamy przeciwciał.

  8. Do badań w kierunku mykoplazm służy bawełniana wymazówka, wymaz pobrać z kanału szyjki jak w przypadku chlamydiozy. Materiał po pobraniu zawiesić w specjalnym podłożu dla mykoplazm, przewiźć w temp. pokojowej jak najszybciej do laboratorium. Jeśli nie ma specjalnych wymazówek, można pobrać bawełnianą wymazówką i umieścić w probówce z agarowym podłożem transporotowym – transport w temp. pokojowej nie dłużej niż 24 godz.















Zakażenia sromu


Czynniki predysponujące:

  • zwiększona wilgotność,

  • podwyższona temperatura,

  • łatwa dostępność drobnoustrojów.


Klasyfikacja chorób sromu wg Friedricha:

  • zmiany czerwone, w których dominuje reakcja zapalna (grzybice, reakcje alergiczne),

  • zmiany białe spowodowane nadmierną keratynizacją, depigmentacją i dewaskularyzacją występujące w dystrofiach sromu,

  • zmiany ciemne, będące wynikiem nadmiernej pigmentacji (plamy soczewicowe),

  • owrzodzenia (np. w nowotworach),

  • guzy.


Etiologia:

  1. Przyczyny egzogenne

  • Organizmy żywe

    • bakterie – głównie gronkowce, paciorkowce i pałeczki okrężnicy, dwoinki rzeżączki

    • rzęsistki i drożdżaki

    • pasożyty, owsica, wesz łonowa, świerzb

  • Urazy

    • uszkodzenia nabłonka (nieprawidłowa bielizna, podczas stosunków itp.)

  • Czynniki chemiczno-termiczne – środki dezynfekcyjne, piorące, dezodoranty, zbyt gorące nasiadówki

  1. Przyczyny endogenne

  • Zaburzenia hormonalne

    • niedobór estrogenów w okresie przekwitania i starczym (zmniejszone ukrwienie)

  • Choroby wewnętrzne

    • cukrzyca

    • choroby nerek

    • wątroby

    • choroby krwi (ziarnica złośliwa, białaczka)

  • Choroby dermatologiczne

    • łuszczyca

    • liszaj płaski lub czerwony

    • uczulenia

    • wyprysk

  • Szczególne postacie zakażeń sromu

    • swoiste choroby zakaźne

    • choroby wirusowe

    • choroby przenoszone drogą płciową


Objawy zapalenia:

  • uporczywy świąd sromu i okolicy odbytu,

  • ból,

  • uczucie pieczenia,

  • podrażnienia,

  • często wydzielina z pochwy,

  • wzmożone zawilgotnienie,

  • nadmierne ucieplenie.


Badanie kliniczne:

  • obrzęk i zaczerwienienie sromu,

  • zadrapania, przeczosy i nadżerki.


Leczenie powinno uwzględniać czynnik etiologiczny. Dodatkowo leki przeciwświądowe i miejscowo znieczulające w postaci maści i kremów. W okresie pomenopauzalnym często występuje konieczność stosowania estrogenów.


Pielęgnacja w zapaleniu sromu

  • w rozległym zakażeniu wypoczynek w łóżku,

  • zachowanie bezwzględnej czystości – bielizna bawełniana lub lniana, zmieniana 2x dziennie,

  • Nasiadówki:

    • z rumianku – preparat Kamillosan lub Azulan w rozcieńczeniu 1:20 - 1:40,

    • z kory dębu – 1000 g na 2 – 3 litry wody,

  • wilgotne okłady – rozcieńczony preparat Kamillosan,

  • stosowanie pudru między nasiadówkami i okładami.



  1. Bakteryjne zapalenie sromu


Najczęściej spowodowane przez bakterie endogenne nosiciela, które w warunkach sprzyjających prowadzą do powstania stanów zapalnych. Najczęściej czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus aureus metycylinowrażliwy (MSSA) i metycylinooporny (MRSA), gronkowce koagulazoujemne, Streptococcus agalactiae, Gram-ujemne beztlenowce fakultatywne (Escherichia coli).


Zapalenia sromu bakteryjne:

  • zapalenie gruczołów przedsionkowych większych (gruczołów Bartholina) i mniejszych,

  • zapalenie mieszków włosowych,

  • pyodermia sromu,

  • róża,

  • ropne zapalenie gruczołów potowych.


  1. Zapalenie gruczołów przedsionkowych większych


Gruczoły Bartholina produkują wydzielinę zwilżającą przedsionek pochwy. Kanał wyprowadzający uchodzi do przedsionka pochwy w 1/3 dolnej części warg sromowych mniejszych. Proces zapalny dotyczy początkowo przewodu wyprowadzającego, najczęściej po jednej stronie. Jeśli światło przewodu zamknie się, tworzy się ropień. Może on ulec samoistnemu pęknięciu i ewakuacji. Zapalenie ma skłonność do nawrotów.


Objawy:

  • obrzęk,

  • zaczerwienienie,

  • bolesność uciskowa,

  • niewielkie zwyżki temperatury ciała,

  • ból przy chodzeniu, siadaniu, oddawaniu stolca.


Badanie kliniczne:

  • w tylnej części wargi sromowej mniejszej widoczny jest guz.


Leczenie:

  • nacięcie ropnia,

  • drenaż,

  • antybiotykoterapia,

  • leki p/zapalne,

  • leki p/bólowe,

  • po wyleczeniu stanu ostrego należy rozważyć wyłuszczenie gruczołu.


  1. Wyprzenia


Dotyczą na ogół kobiet otyłych w okolicy fałdów pachwinowych. Zakażeniom często towarzyszą infekcje grzybicze. Postępowanie: miejscowo antybiotyki i środki odkażające.



  1. Wirusowe zapalenie sromu


Najczęściej występuje wirus opryszczki zwykłej typu genitalnego (Herpes simplex virus HSV-2) oraz wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – Human papilloma virus). Rzadziej mięsak zakaźny.


  1. Opryszczka zwykła narządów rodnych


Zmiany oprzyszczkowe mają skłonność do nawrotów nawet kilka razy do roku.


Objawy:

  • ból,

  • pieczenie,

  • objawy dysuryczne,

  • czasami objawy ogólne (podwyższona temperatura, bóle głowy, mięśni).


Badanie kliniczne:

  • liczne pęcherzyki o treści surowiczej,

  • krosty,

  • nadżerki,

  • owrzodzenia.


Postępowanie:

  • antybiotykoterapia miejscowa z uwagi na częste nadkażenia bakteryjne,

  • acyklowir miejscowo i ogólnie.


  1. Nosicielstwo HPV


Dotychczas opisano ponad 100 typów wirusa HPV. Typy niskiego ryzyka (6 i 11) powodują kłykciny kończyste (condylomata accuminata), brodawki płciowe oraz niektóre przypadki śródbłonkowej neoplazji niskiego stopnia. Typy wysokoonkogenne (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82) biorą udział w etiopatogenezie śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia oraz raka inwazyjnego sromu.

Do zakażenia wirusem dochodzi drogą płciową.


Kłykciny kończyste


Objawy:

  • rzadko świąd, pieczenie, upławy, ból, krwawienie,

  • zmiany na narządach rodnych.


Badanie kliniczne:

  • uszypułowane, brodawkowate twory o kalafiorowatej powierzchni, w obrębie sromu, pochwy, okolic odbytu,

  • kolor białoporcelanowy lub różowy.


Leczenie:

  • wycięcie i waporyzacja zmian z użyciem lasera, elektrokoagulację, szerokie wycięcie na ostro i krioterapię,

  • cytostatyki, interferon,

  • radioterapia jako metoda uzupełniająca tylko w przypadkach guzów, które w całości dają się usunąć operacyjnie,

  • w leczeniu brodawek miejscowo farmakoterapia, krioterapia, laseroterapia, ultradźwiękowa aspiracja chirurgiczna, wycięcie zmian.


  1. Schorzenia pierwotniakowe sromu


Rzęsistkowica


Najczęściej występuje rzęsistkowica. Do zakażenia dochodzi przez kontakt płciowy lub w wyniku zaniedbań higienicznych.


Objawy:

  • upławy (mogą być pieniste, jednorodne, żółtozielone, skąpe lub obfite),

  • świąd i pieczenie pochwy,

  • dolegliwości dyzuryczne,

  • dyspareunia,

  • nieprzyjemny zapach wydzieliny pochwowej,

  • zaczerwienie ścian pochwy oraz charakterystyczny obraz szyjki macicy podczas badania we wziernikach,

  • zaczerwienie i obrzęk sromu.


Leczenie:

  • Antybiotykoterapia (metronidazol, oraz tynidazol),

  • Terapia obejmuje również partnera,

  • Często towarzyszy także zakażenie bakteryjne.


Owsica


W przypadku, gdy owsiki dostaną się do dróg rodnych, mogą spowodować zapalenie sromu i pochwy, a nawet zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów. Leczenie: leki p/pierwotniakowe (pyrantel).


  1. Schorzenia grzybicze sromu


Najczęściej są wywołane przez gatunki z rodzaju Candida, często towarzyszą zapaleniom pochwy i przenoszą się drogą kontaktów płciowych. Występuje szczególnie u osób otyłych, chorujących na cukrzycę, z osłabioną odpornością, po antybiotykoterapii, u kobiet ciężarnych. Ma charakter nawrotowy.


Objawy:

  • świąd,

  • pieczenie,

  • serowate upławy.


Badanie kliniczne:

  • zaczerwienienie,

  • obrzęk,

  • białe naloty,

  • maceracja,

  • pęcherzyki, krosty,

  • zmiany mogą występować na kroczu, pachwinach, pośladkach,


Leczenie:

  • miejscowo leki p/grzybicze w postaci kremów lub globulek,

  • leki p/ świądowe,

  • leki doustne tylko w przypadku zmian nasilonych, niepoddających się miejscowemu leczeniu, nawracających oraz w zmianach nowotworowych.



Zapalenia pochwy


  1. Waginozy pochwy


W waginozie bakteryjnej stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych zmienia się z 1:5 na 1:1000. Wynikiem tego są objawy: cuchnąca szaro-biała jednorodna wydzielina o rybim zapachu. U ok. 50% kobiet przebiega ona bezobjawowo.

Bacterial vaginosis nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową, stąd mężczyzna, u którego podczas stosunku dojdzie do kolonizacji cewki moczowej przez bakterie partnerki, nie może zarazić innej kobiety. Przy stosunku z następną partnerką bakterie te zostaną zniszczone przez prawidłowe mechanizmy obronne oraz nadtlenek wodoru produkowany przez pałeczki kwasu mlekowego w pochwie zdrowej kobiety.

Rozpoznanie:

  1. Wg Amsela: waginozę stwierdza się na podstawie występowanie przynajmniej 3 z 4 objawów:

    • szaro-biała wydzielina,

    • rybi zapach po dodaniu do wydzieliny 10% KOH,

    • pH wydzieliny powyżej 4,5,

    • obecność komórek jeżowych w preparatach (clue cells) – komórek nabłonka pochwy o ziarnistym wyglądzie - opłaszczonych bakteriami w sposób przypominający kolce jeża.

  2. Wg Nugenta: w preparacie barwionym metodą Grama stwierdza się obecność i liczebność bakterii prawidłowych, nieprawidłowych oraz leukocytów. Opiera się ona na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii w preparacie i jego ocenie liczbowej (0-10 punktów). Końcowy wynik < 4 punktów wskazuje na stan prawidłowy, 4-6 oznacza stan pośredni, a > 6 świadczy o BV.






Obecność morfotypów

Liczba drobnoustrojów

Liczba punktów

Lactobacillus spp.

>30

0

5-30

1

1-4

2

<1

3

0

4

Mobiluncus spp.

>5

2

1-4

1

0

0

Gardnarella vaginalis i Bacteroides spp.

>30

4

5-30

3

1-4

2

<1

1

0

0


Należy podkreślić, że badanie czystości pochwy ani posiew bakteryjny nie mają żadnego znaczenia w rozpoznawaniu zakażeń pochwy. Obecnie zalecanym badaniem jest ocena ekosystemu pochwy, czyli pH, woni, obecności komórek jeżowych, rzęsistków i komórek drożdży.


Charakter upławów:

  • upławy białe z serowatymi złogami przemawiają za zakażeniem grzybami lub drożdżami.

  • płynne, pieniste, o szarozielonym odcieniu towarzyszą zakażeniu rzęsistkiem

  • płynne o charakterze przesięku z domieszką krwi sugerują zaawansowany proces nowotworowy szyjki macicy, a o charakterze popłuczyn mięsnych – raka błony śluzowej macicy

  • ropne, cuchnące po zabiegach operacyjnych świadczą o zakażeniu rany


Cecha

Stan prawidłowy

Bacterial vaginosis

Grzybica

Rzęsistkowica

Ilość wydzieliny

umiarkowana

obfita

skąpa, umiarkowana

umiarkowana, obfita

Wygląd wydzieliny

biała, przezroczysta, kłaczkowata, lepka

szara, mleczna, jednorodna, wodnista

biaława o różnych odcieniach, grudkowa, serowata

szara, żółto - zielona, jednorodna, pienista lub kremowa

pH

3,6 - 4,5

> 4,5

3,6 - 4,5

> 4,5


Niezwykle ważne jest leczenie kobiet ciężarnych, bowiem rozpoczęcie terapii w momencie stwierdzenia zakażenia bakteryjnego pięciokrotnie zmniejsza częstość występowania porodów przedwczesnych i związanych z tym powikłań. Stąd np. w Niemczech pacjentki będące w ciąży prowadzą samokontrolę. Dwa razy w tygodniu badają pH (rękawiczką z papierkiem lakmusowym przykładanym do ściany pochwy) i porównują ze wzorcem. W przypadku wzrostu pH powyżej 4,5 zgłaszają się do lekarza prowadzącego i podejmują leczenie.



Leczenie:

Polega na zastosowaniu doustnie lub dopochwowo antybiotyków, zwalczających bakterie beztlenowe. Uznane jest miejscowe stosowanie przez 7 dni kremu z klindamycyną (Dalacin vaginal cream) lub ogólnie metronidazolu jednorazowo lub przez 7 dni.

2. Drożdżyca pochwy


VVC - vulvo vaginal candidiasis


Bezobjawowe nosicielstwo drożdżaków dotyczy 10 – 25% populacji żeńskiej między 15. – 45. rokiem życia i nawet 40% kobiet w ciąży.


Etiopatogeneza

Większość zakażeń wywołują drożdżaki z gatunku Candida albicans. Candida namnażają się w jelicie grubym, penetrują srom, pochwę i dolny odcinek układu moczowego.


Czynniki predysponujące:

  • zmiany statusu hormonalnego organizmu (cykl płciowy, ciąża, połóg, HTZ, złożona antykoncepcja hormonalna, choroby endokrynologiczne, glikokortykosterydy),

  • błędy dietetyczne (słodycze, soki, jogurty),

  • zaburzenia odporności (AIDS, immunosupresja),

  • patologie w obrębie narządu rodnego (bakteryjne zapalenie pochwy, ropień gruczołu Bartholina),

  • zabiegi chirurgiczne na narządzie rodnym,

  • nawyki higieniczne (irygacje, przesadna dbałość o higienę narządów intymnych, niewłaściwa bielizna),

  • aktywność seksualna (wczesne rozpoczęcie współżycia, częste współżycie, częsta zmiana partnerów, ryzykowne zachowania seksualne, współżycie w okresie miesiączki, seks oralno-genitalny, seks analny, złożona antykoncepcja hormonalna, wkładka wewnątrzmaciczna, diafragmy, środki plemnikobójcze, lubrykanty),

  • nieracjonalne stosowanie antybiotyków,

  • wiek poniżej 40. roku życia,

  • czynniki genetyczne (rasa czarna),

  • choroby nowotworowe,

  • inne czynniki (niedobór żelaza, podrażnienia chemiczne, atopia, odczyny alergiczne, uczulenia na środki higieny osobistej, papier toaletowy, tampony, podpaski),

  • u pacjentek z zaburzeniami fazy luteinowej cyklu płciowego częściej obserwuje się nawrotową postać VVC. U kobiet po menopauzie grzybicze zapalenie pochwy występuje 3 razy rzadziej.


Objawy:

  • dyskomfort,

  • podrażnienie,

  • świąd,

  • pieczenie,

  • bolesność sromu i przedsionka pochwy,

  • upławy,

  • powierzchowna dyspareunia,

  • objawy dyzuryczne,

  • pieczenie wokół odbytnicy,

  • objawy potęgowane są przez współżycie lub mikcję.


Badanie kliniczne:

  • rumień,

  • pęknięcia i mikroowrzodzenia śluzówki pochwy i przedsionka,

  • grudkową wysypkę w okolicy sromu,

  • upławy o charakterze wodnistym, homogenne lub serowate, o kwaśnym bądź neutralnym zapachu,

  • wykwity satelitarne zlokalizowane na wargach sromowych, wewnętrznych powierzchniach ud, kroczu oraz w okolicach odbytu,

  • odczyn wydzieliny zazwyczaj prawidłowy (pH 3,8-4,4),

  • próbki wydzieliny pochwowej pobrać należy z bocznej ściany dystalnej 1/3 części pochwy.


Leczenie:

Zależy od wywiadu chorobowego, rodzaju i stopnia nasilenia objawów chorobowych, częstości nawrotów, wyników laboratoryjnych, skuteczności i/lub działań niepożądanych wcześniejszych terapii przeciwgrzybiczych, ciąży, laktacji, preferencji pacjentki.


Leczenie ostrego epizodu zakażenia drożdżami polega na krótkotrwałym systemowym i/lub miejscowym stosowaniu leków o działaniu przeciwdrożdżakowym.

  • Leki o działaniu miejscowym mogą powodować lokalne podrażnienia, obrzęk, świąd, pieczenie w miejscu wprowadzania leku.

  • Leki doustne mogą wywoływać dolegliwości gastryczne (nudności, bóle brzucha), podrażnienia skóry, bóle głowy.

  • Leczenie partnera seksualnego potrzebne jest tylko w 5% przypadków.


Profilaktyka i postępowanie:

  • Korzystnie jest spożywać: pieczywo pełnoziarniste, najlepiej przygotowanym na zakwasie, płatki owsiane (nieprażone), brązowy nieoczyszczony ryż, kasze z pełnego przemiału oraz świeżo mielone siemię lniane. Wskazane są niesłodzone jogurty naturalne oraz zsiadłe mleko, także, ryby i chude białe mięso, jaja oraz ewentualnie wołowina. Bezwzględna eliminacja z diety drożdży.

  • W czasie antybiotykoterapii u nosicielek – równoczesne spożywanie leków przeciwgrzybiczych i /lub probiotyków.

  • Rekomendowane leczenie bezobjawowych nosicielek.

  • Higiena współżycia płciowego.

  • Właściwa higiena intymna.





Zapalenia szyjki macicy


Najczęściej spowodowane są przez Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Nie wywołują one stanów zapalnych pochwy, ale w kanale szyjki widoczna jest śluzowo-ropna wydzielina z kanału szyjki macicy. Zakażenie rzeżączką obejmuje na ogół cewkę moczową oraz gruczoły Bartholina i Skene’a. W związku z tym mogą występować objawy dyzuryczne. W 30 – 50% zakażeń rzeżączką współwystępuje zakażenie chlamydiami.

Rozpoznanie: badanie bakteriologiczne. Leczenie: antybiotyki.

Niekiedy zakażenie szyjki macicy spowodowane jest przez promienicę – Gram-ujemną beztlenową pałeczkę z rodzaju Actinomyces. Promienica na ogół związana jest z obecnością ciała obcego w narządach rodnych (wkładka wewnątrzmaciczna). Rozwija się w szyjce macicy, powoduje guzki i owrzodzenia na niej. Może szerzyć się na narządy sąsiednie, prowadząc do powstania przetok. Leczenie polega na podawaniu długotrwale penicylin lub sulfonamidów.



Zapalenia górnego odcinka narządów płciowych


Drogi zakażenia:

  • wstępująca – 90%,

  • zstępująca (odwyrostkowe zapalenie przydatków, z otrzewnej, jelit, choroba Crohna),

  • krwiopochodne (gruźlica błony śluzowej macicy lub przydatków, drobnoustroje pochodzące z niszczonych przez próchnicę zębów, zatok, migdałków) – 10%.



Zapalenie błony śluzowej macicy


Wystąpieniu zapalenia błony śluzowej macicy sprzyjają następujące sytuacje:

  • rozwarty kanał szyjki,

  • wolno spływająca krew lub wydzielina,

  • ranna powierzchnia błony śluzowej – miesiączka, połóg, poronienie,

  • resztki po poronieniu, resztki doczesnej (ryzyko nawet do 10%),

  • zabiegi instrumentalne (rewizja, histeroskopia, histrerosalpingografia) lub wkładka wewnątrzmaciczna.


Etiologia:

  • Zakażenie po poronieniach

    • szczególnie po sztucznych, kryminalnych,

    • niekompletne usunięcie jaja płodowego,

  • Zakażenia podczas porodu i połogu

    • podczas zabiegów położniczych,

    • pozostawienie resztek doczesnej i łożyska,

    • zatrzymanie odchodów,

  • Zakażenie wstępujące z zakażonego kanału szyjki macicy,

  • Jatrogenne zapalenie błony śluzowej – wskutek wewnątrzmacicznego zabiegu diagnostycznego (HSG, założenie ładunku).


Wszystkie zabiegi na macicy powinny być wykonywane w warunkach bezwzględnej aseptyki i po wykluczeniu stanów zapalnych w otoczeniu.


Objawy:

  • gorączka,

  • bóle w podbrzuszu,

  • niewielkie krwawienie z macicy,

  • nieprawidłowe krwawienia – początkowo dłuższe po miesiączce i obfitsze, później międzymiesiączkowe,

  • w przypadku połogu lub po poronieniu, cuchnące odchody, powiększona macica o nieokreślonym kształcie, źle obkurczona, bolesna, wysoka gorączka, dreszcze.


Badanie fizykalne:

  • bolesność macicy przy palpacji,

  • objawy zapalenia przydatków,

  • pobrać posiew z wydzieliny z kanału szyjki macicy.


Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, a po otrzymaniu wyniku bakteriologii – antybiotyk celowany przez okres 2 tygodni. Jeśli przyczyną było pozostawienie resztek jaja płodowego lub łożyska, należy podać antybiotyk i po 1-2 dniach wykonać ponowne wyłyżeczkowanie jamy macicy. Jeśli po opanowaniu infekcji utrzymuje się plamienie z macicy, podaje się estrogeny celem odbudowania błony śluzowej macicy.

Pojawienie się ropni w jajnikach i jajowodach kwalifikuje do leczenia operacyjnego.


Powikłania:

  • ropniak przydatków (należy usunąć),

  • ropień zatoki Douglasa (nacięcie i drenaż przez tylne sklepienie pochwy),

  • liczne mikroropnie w macicy (wycięcie macicy).


Pielęgnacja

  • Bezwzględne leżenie – wypoczynek,

  • unikanie wysiłku fizycznego,

  • Zimne okłady na podbrzusze (nie stosować ciepła),

  • Dieta lekkostrawna,

  • Wyregulowanie stolca,

  • Kontrola parametrów (tętno, temperatura, zabarwienie skóry),

  • Podawanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych,

  • W przypadkach z wysoką temperaturą powyżej 38º - Heparyna w celu profilaktyki wstrząsu septycznego.



Ostre zapalenie przydatków


Zapalenie przydatków występuje najczęściej u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, rzadko dotyczy dziewcząt przed pokwitaniem oraz kobiet po menopauzie. Ryzyko zakażenia jest trzy-, czterokrotnie większe, gdy kobieta współżyje z kilkoma partnerami.

Szacuje się, że w ciągu roku około 1-2% kobiet w wieku 15-30 lat zachoruje na zapalenie przydatków, przy czym 1/3 tych kobiet nie ukończyła jeszcze 20 lat, a 2/3 - 25. roku życia.


Pod pojęciem zapalenia przydatków rozumie się:

  • Zapalenie jajowodu (SALPINGITIS),

  • Zapalenie jajnika (OOPHORITIS).


Czynnik etiologiczny:

  • Chlamydia trachomatis,

  • Neisseria gonorrhoeae,

  • endogenne bakterie beztlenowe (Bacteroides species, B. bivius, Peptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius),

  • endogenne bakterie tlenowe (E. coli, Gardnerella vaginalis, paciorkowce niehemolityczne, gronkowce koagulazoujemne).


Patogeneza:

Proces zapalny może ograniczyć się tylko do błony śluzowej jajowodu, ale niekiedy obejmuje błonę mięśniową i surowiczą prowadząc do zniszczenia struktur tkankowych i zastąpienia ich tkanką włóknistą, co powoduje niedrożność jajowodu.


Objawy:

  • Bóle w podbrzuszu

  • Gorączka (38-40°C) triada objawów

  • Podrażnienie otrzewnej

  • Czasem towarzyszą tym objawom: zaparcia, biegunka, kolka jelitowa, dolegliwości ze strony pęcherza moczowego.


Rozpoznanie

  • Objawy.

  • Badanie ginekologiczne – niekiedy bolesność jest tak silna, że niemożliwe jest zbadanie. Należy uważać, by nie spowodować pęknięcia zmian ropnych.

  • Bolesność podczas badania przez odbyt.

  • Podwyższona leukocytoza (10 – 12 tys.), wysokie OB.

  • Ocena HCG w surowicy krwi.

  • Pobranie płynu otrzewnowego da badania bakteriologicznego pobranego laparoskopowo lub w wyniku kuldocentezy.


Kryteria rozpoznawania ostrego zapalenia przydatków (wg Centers for Disease Control and Prevention, 1993)
Kryteria podstawowe:

  • ból w dole brzucha,

  • bolesność przydatków podczas badania ginekologicznego,

  • bolesność szyjki przy poruszaniu (podczas stosunku i badania ginekologicznego).

Kryteria dodatkowe:

  • temperatura wewnętrzna ciała powyżej 38,3 oC (w ustach lub odbycie),

  • nieprawidłowa wydzielina z szyjki macicy lub pochwy,

  • przyspieszenie OB,

  • zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (ostrej fazy) - CRP,

  • stwierdzenie dwoinek rzeżączki lub chlamydii w wymazie z szyjki macicy.

Kryteria specjalistyczne:

  • histologiczne potwierdzenie zapalenia błony śluzowej macicy w biopsji endometrialnej,

  • stwierdzenie w USG ropnia jajowodowo-jajnikowego,

  • laparoskopia - obraz stanu zapalnego, zrosty.


Różnicowanie:

  • ostre zapalenie przydatków,

  • zapalenie wyrostka robaczkowego,

  • ciąża ektopowa.


Powikłania:

  • Przejście postaci ostrej w przewlekłą,

  • Niedrożność jajowodów (20%),

  • Ropień jajnikowo-jajowodowy,

  • Ryzyko rozwoju ciąży ektopowej 6-10 krotnie,

  • Niepłodność,

  • Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej,

  • Sepsa.


Postępowanie

  • Bezwzględne leżenie,

  • Często hospitalizacja,

  • Regulacja stolca,

  • Dieta lekkostrawna z dużą ilością płynów,

  • Kontrola parametrów,

  • Kontrola gospodarki wodnej,

  • Powstrzymanie się od współżycia płciowego,

  • Antybiotyk celowany pozajelitowo, po 3 – 4 dniach doustnie,

  • Podawanie glikokortykosterydów,

  • Przy wysokiej gorączce – Heparyna,

  • W przypadku częściowej lub całkowitej niedrożności jelit odżywianie pozajelitowe, cewnik na stałe, kontrola bilansu wodnego.

  • U pacjentek, które mają założoną wkładkę wewnątrzmaciczną, należy rozważyć jej usunięcie jako potencjalnej przyczyny wywołującej stan zapalny.


.

Przewlekłe zapalenie przydatków


Jest najczęściej pozostałością nie wyleczonego ostrego procesu zapalnego.


Patogeneza

Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego powstaje tkanka łączna, która powoduje, że jajowód staje się gruby i sztywny zatracając zdolność ruchów perystaltycznych.


Rozpoznanie

  • Wywiad

  • Badanie ginekologiczne


Objawy

  • Uczucie rozciągania i wzdymania,

  • Dyskomfort w dole brzucha,

  • Kłucie, ciągnięcie podczas wysiłku fizycznego,

  • Dolegliwości bólowe w dole brzucha podczas współżycia,

  • Zaburzenia miesiączkowania,

  • Bolesne miesiączki,

  • Niekiedy ropna wydzielina z pochwy,

  • Okresowe stany podgorączkowe,

  • Okresowe bóle podbrzusza, np. przy nagły wstaniu,

  • Bóle krzyża,

  • Ogólne zmęczenie,

  • Okresowo zwyżka temperatury i nasilenie dolegliwości.


Powikłania:

  • torbiele,

  • niepłodność (60-80% kobiet),

  • zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej,

  • zapalenie otrzewnej,

  • powstanie ropnia na jajniku i jajowodzie,

  • powstawanie zrostów i blizn,

  • utrwalone tyłozgięcie macicy.


Postępowanie

  • Wypoczynek w łóżku,

  • Dieta lekka i uregulowanie stolca,

  • Rozgrzewanie okolicy przydatków celem wytworzenie przekrwienia i rozpuszczenia włóknikowatych zlepów oraz resorpcję wysięku. Zapobiega to wytworzeniu trwałych zrostów w obrębie przydatków.

  • Leczenie bodźcowe przy istniejących już zrostach. Zabiegi fizykoterapeutyczne – diatermia krótkofalowa, okłady mułowe, kąpiele piaskowe lub borowinowe, terapuls, naświetlania i nagrzewania miejscowe, terapia sanatoryjna (zwłaszcza borowiny).

  • Po leczeniu bodźcowym – antybiotyki o szerokim spektrum działania.

  • Stosowanie leków rozpuszczających zrosty (w zastrzykach lub w czopkach), a następnie antybiotyki. Ułatwia to antybiotykom dostęp do chorej tkanki. Kurację trzeba powtórzyć w trakcie najbliższej miesiączki, aby mieć pewność, że zapalenie przydatków nie powróci.







































Skórzewska K. Zapalenie przydatków.


Współpraca

Wczytywanie...